【全球醫師呼籲：請重視氣候變遷與人類健康的密切關係】
去年（2020）台灣面臨56年來首度沒有颱風登陸的一年，今年（2021）台中、苗栗地區也面因為缺水，各地面臨停水，氣候變遷、極端氣候的問題，又再度引起討論[1]。
　　
氣候變遷會對人體健康造成許多方面的影響，比如高溫引起的熱壓力[2]與高溫事件，可能使心臟、血液循環系統和呼吸道相關疾病惡化，提升這些疾病的致死率。另一方面，高溫有利接近地面的臭氧形成，而這些臭氧對人體健康有不良影響，例如可能導致肺功能下降。
　　
水災或暴風雨等極端氣候現象更頻繁出現時，也會對人體健康帶來更多隱憂，比如人可能因此受傷，嚴重時甚至導致死亡等。此外，原本已經受到汙染的水域，可能因為強降雨和水災而提升傳染病爆發的風險。
　　
在德國，氣候變遷帶來的另一個影響就是花粉季時間延長，使氣喘或過敏性鼻炎等呼吸道疾病的症狀更加惡化。而且這樣的氣候條件更有利引起過敏植物的生長與繁衍，如豬草（Ambrosia）就是一個很好的例子[3]。
　　
■氣候變遷，顯然不只是極地的人需要面對
談氣候變遷最大的困難，就是很難讓人感同身受，居住在台灣的民眾，或許很難感覺到海平面上升，極端氣候也只有缺水、下冰雹的時候才會重新被提起。
　　
詩人顏嘉琪創作的詩作〈極地〉，字字句句都提醒了我們，氣候變遷的影響，不只是變熱，跟著詩句將畫面拉到遙遠的極區，以一般人多多少少都在新聞照片看過的冰層融化、極地生物困境，作為整首詩的主題；詩名雖然叫極地，但詩中描述的事件，卻是所有人都需要面對的困境。
　　
■〈極地〉
一切早有了變化
冰在水裡延遲著
季節的鋒芒
有些更敏感的沼澤
被鹿群溫暖的腳趾
穿成雪靴
　　
溪流嚮往的
不再是湖泊
湖床抬起許多
未曾捕獲的魚骨
滿天鹽層像灼熱的星
裂開了
冰的背脊
　　
凍土層還給水
遷徙的自由
記憶沿著鹿角
岔出新的死亡
醒來是島
屍體在夢裡著火
　　
土壤裡孕育的病菌
解散了十萬頭馴鹿
和守候雪崩的西伯利亞牧人
狗兒趴上牠最愛的雪橇
他們埋的很淺
世界是一頂帳棚
掛在門邊[1]
　　
■什麼是氣候變遷？
牛津辭典2019年選出的年度關鍵字，由「氣候緊急」（Climate Emergency）拔得頭籌，成為使用度最高的字辭，不僅顯示大眾對氣候變遷的意識提升，更代表氣候危機正在全球發生。究竟氣候變遷是什麼？它是怎麼造成的？對你我生活又帶來哪些影響？
　　
「氣候變遷」（Climate Change）是都市傳說嗎？也許大部分的人都聽過，卻不見得知道它正在發生。這個在聯合國會議的決策中時常被提起的關鍵字，我們真的知道它是什麼意思嗎？[4]
　　
▶氣候變遷是指氣候平均狀態的顯著改變或持續較長一段時間（典型的為10年或更長）的氣候改變。氣候變遷的原因可能是地球的自然過程、外部力量，或者人為對大氣組成和土地利用的持續性改變。
　　
■「聯合國氣候變化綱要公約（UNFCCC）」中「氣候變遷」的定義
「氣候變遷」指「在一段可比較的時距內，所觀測的自然氣候變化以外的氣候特徵，且直接或間接歸因於人類活動所導致的大氣成分改變，而引起之氣候變化」。
　　
▶在此所指氣候變遷專指受人類活動影響的部分，與受自然因素影響的氣候變遷作出了明確的區分[5]。
　　
許多人對於氣候變遷的認識，是從2006年上映的紀錄片「不願面對的真相」（An Inconvenient Truth），得知全球暖化（Global Warming）現象，指的是大氣和海洋中的溫室氣體過量（包括二氧化碳、甲烷、水蒸氣、氧化亞氮），使地球猶如被籠罩在厚厚的溫室中，太陽照射的熱量難以散去，導致溫度升高，引發各種極端天氣如乾旱、暴雨、熱浪等[4]。
　　
■氣候變遷與全球暖化
NASA定義，全球暖化是過去一個世紀地表平均氣溫異常迅速增加的現象；而聯合國政府間氣候變化專門委員會(Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC)於 2018年出版的1.5℃特別報告中解釋，由大氣觀測資料可知，全球暖化指全球地表平均氣溫在30年期間快速增加。
　　
總體而言，全球暖化是地球氣候系統的長期發熱，通常被測量為地球表面氣溫的平均增加。根據IPCC於2013年發布的第5次評估報告（Fifth Assessment Report,AR5）指出，自1880到2012年，全球平均氣溫上升0.85℃，且正以數十年到數千年前所未有的速度發展，此全球暖化的現象極有可能（超過95％的可能性）是自工業革命以來，人類活動（主要是化石燃料燃燒）增加地球大氣中的溫室氣體導致的。而根據「臺灣氣候變遷科學報告2017」指出臺灣全年氣溫在1900-2012年上升約1.3℃，且近50年、近10年增溫有加速的趨勢。
　　
■人為排放的溫室氣體，可能為氣候變遷的主要原因之一
發生氣候變遷的因素有很多，IPCC指出自工業革命起，人為溫室氣體的排放不斷上升，當前已達到最高水平，主要是因經濟和人口增長所造成。
　　
值得注意的是，1750年至2011年間約一半的人為CO2排放是在最後40年間產生，造成大氣二氧化碳（CO2）、甲烷（CH₄）和氧化亞氮（N₂O）的濃度增加到過去80萬年以來最高點。CO2排放約40%留存在大氣中；剩餘的CO2從大氣中移除，儲存在陸地（植物和土壤）和海洋中。海洋大約吸收約30%的人為排放CO2，和水反應產生碳酸導致海洋酸化。整個氣候系統受到各種人為排放溫室氣體的影響，都可能為氣候變遷的主要原因之一[5]。
　　
■全球醫師呼籲：請重視氣候變遷與人類健康的密切關係
地球暖化與極端天氣事件(extreme weather events)例如：風暴、洪水、乾旱、熱浪)逐年增加增強，已嚴重侵害人類生存，乾淨的空氣與水、充足的食物、安穩住所與免於疾病危害等健康生存的條件，都面臨威脅。
　　
因此，世界衛生組織在2008年將「氣候變遷」 (climate change)訂為該年度世界健康日的主題，希望世界各國能重視氣候變遷對人類健康的影響，並且採取適當的因應措施。
　　
根據聯合國跨國氣候變遷小組IPCC 2007年的評估報告，全球平均溫度升高將導致：
(1)部分地區水資源減少及乾旱增加
(2)物種滅絕或遷移
(3)部分地區農作物會減產，而魚類的分佈與產量也會改變
(4)海平面上升等等現象，造成人類飲水、食物取得困難，生態失衡
(5)氣候變化對於工業、居住環境與社會將造成負面影響
(6)更將損及幾百萬人的身體健康
　　
以下針對上述評估報告中提到的人體健康影響議題，進一步彙整出可能造成的重大危機：
(1)糧食不足
(2)越來越頻繁的極端天氣事件將導致更多人因為熱浪、洪水、風暴、火災和乾旱而生病、受傷或死亡
(3)水資源不足以及暴雨會導致衛生環境不佳
(4)熱浪將導致心血管或呼吸系統疾病死亡率的增加、氣喘等呼吸系統與心血管疾病的發生率增加
(5)氣溫與降雨型態的改變會導致媒介動物之地理分佈的改變，造成瘧疾、登革熱、血吸蟲病(Schistosomiasis)、萊姆病(Lyme disease)、蜱媒腦炎(tick-borne encephalitis)等傳染病之散播。
▶提到這，相信你我都已深刻感受到氣候變遷確實與傳染病傳播有著密切的關係。
　　
■氣候變遷與傳染病
研究學者在2008年回顧「氣候變遷與傳染病」對北美洲可能的影響時，曾提到4類傳染病：
1. 「人畜共同傳染病與蟲媒傳染病(Zoonotic and vector-borne diseases)」
病原會因為氣溫升高，而縮短在媒介昆蟲體內的發育時間，增加能夠感染人體的期間；而氣候改變會改變媒介昆蟲與動物宿主的地理分佈與族群數目。
▶例如：萊姆病、登革熱、瘧疾、狂犬病、西尼羅病毒出血熱(West Nile Fever)、屈公病(Chikungunya)、兔熱病(Tularemia)等。
　　
2. 「水媒與食媒疾病(Water- and food-borne diseases)」
某些病原菌在溫度較高時其存活與繁殖較好，而暴雨及洪水將增加病原進入水源的機會。
▶例如：腸道出血性大腸桿菌感染症(verotoxigenic Escherichia coli)、彎曲桿菌(Campylobacter)、沙門氏菌(Salmonella)、志賀氏菌(Shigella)、弧菌(Vibrio)、退伍軍人菌(Legionella)、肉毒桿菌(Clostridium botulinum)、腸梨型蟲(Giardia)、隱胞子蟲(Cryptosporidium)。
　　
3. 「傳染性呼吸系統疾病(Communicable respiratory diseases) 」
冬季氣溫上升可能會減少呼吸道疾病的發生率，但是氣候改變造成空氣污染物的濃度升高會對呼吸道黏膜造成傷害，進而增加感染傳染病的機會。
▶例如：流行性感冒、呼吸道融合病毒(respiratory syncytial virus)、肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)。
　　
4. 「侵襲性黴菌疾病(Invasive fungal diseases) 」
生態和氣象變化會改變當地的土壤生態、水文與氣候，造成侵襲性黴菌持續存在於環境中，並且釋放出孢子。
▶例如：皮炎芽生菌(Blastomyces dermatitidis)、隱球菌(Cryptococcus gattii)、粗球黴菌(Coccidioides immitis) [6]。
　　
■氣候變遷與人類身體健康
聯合國氣候變遷委員會（IPCC）向各國政府提出警告，若不減少排放量，氣候暖化可能透過4種方式影響人類身體健康。
▶「蚊蟲傳播」
氣溫升高提供蚊蟲繁衍的溫床，例如攜帶登革熱的蚊蟲更為普遍，且蚊蟲分布的活動空間比過去還廣[7]。
　　
▶極端氣候將導致「細菌透過水源傳播」
據喬治梅森大學的氣候中心主任莫娜所說，氣候異常易產生短期降雨量暴增，進而引發洪水氾濫，雨水與污水混合，將導致食源性疾病傳播到食物生長地方。
　　
▶「2型糖尿病患者增加」與氣候升溫有關
根據《BMJ護理雜誌》報導[8]，2型糖尿病患者增加與氣候升溫有關，但仍需要精確的實驗證明，專家目前推測與棕色脂肪組織有關。棕色脂肪組織在較冷天氣時會燃燒脂肪並產生熱量，反之，氣溫升高會降低這些組織的活性，可能刺激胰島素分泌異常與糖尿病。
　　
▶「呼吸疾病」
最後一點是最直觀的呼吸問題，溫室氣體與化石燃料污染物會在大氣中，產生固體顆粒與液體的混合物，可能侵入肺部與血液中。據《柳葉刀》報導[9]，這些粒狀混合物恐降低肺功能及增加心血管疾病（如中風）的風險，該報導統計，全球每年有800萬人死於空污[10]。
　　
全球氣候變遷與人類健康兩者間的關係是多樣、複雜且重要的，極端的天氣更會影響人的健康、安全及存活。許多呼吸道疾病、心血管疾病、腎臟疾病、消化道疾病、神經疾病、精神疾病、傳染性疾病、熱相關疾病、意外災害及癌症等都與天氣變化息息相關。
　　
因此在天氣變化時應提高警覺，隨時掌握天氣動態，留意身體的情況，當氣溫特別熱或特別冷時應小心有無呼吸道疾病、心血管疾病、神經疾病或熱疾病的相關症狀，及早發現不適症狀並及時就醫治療。
　　
而預防勝於治療，臨床醫療人員應了解氣候變遷對於人的影響，具備天氣變化可能造成相關疾病的知識，知道不論氣溫過高或過低時都會增加死亡率，寒冷效應持續時間比熱效應長，並能夠提供病患諮詢和當天氣變化時先提醒病患，尤其是老人及本身罹患慢性病的人更應叮嚀其注意身體情況有無變化，將有助於減少併發症及死亡率。
　　
藉由努力了解氣候變化對於健康的影響，建立預警系統隨時掌握當地最新的氣象動態，以及提升醫療體系對於緊急情況的快速反應，可以減少或避免人體健康遭受天氣所帶來的威脅[11]。
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎[1] (The News Lens 關鍵評論網)【接地氣的現代詩】顏嘉琪〈極地〉：詩中描述的氣候變遷，顯然不只是極地的人需要面對：https://bit.ly/32PPYbv )
　
∎[2] 指逾量生理代謝熱能、作業環境因素（包括空氣溫度、濕度、風速和輻射熱）及衣著情形等作用，對人體造成的熱負荷影響
　
∎[3] (中時新聞網)「氣候變遷與健康」：https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210423000005-260405?chdtv
　
∎[4] Greenpeace 綠色和平 (台灣網站) 「什麼是氣候變遷？全球暖化的原因？有哪些影響？懶人包一次告訴你」：https://bit.ly/3xmfa7D
　
∎[5] (行政院環境保護署)「氣候變遷衝擊-天氣與氣候」：https://ccis.epa.gov.tw/know/detail2
　
∎[6] 飛資得醫學資訊 (FlySheet Med-Informatics) 「全球醫師呼籲:請重視氣候變遷與人類健康的密切關係」：http://vip.flysheet.com.tw:8080/mednews/003/item/115-003-hot.html
　
∎[7] (Medical Society Consortium on Climate & Health) MEDICAL ALERT! Climate Change Is Harming Our Health ：https://medsocietiesforclimatehealth.org/wp-content/uploads/2017/03/gmu_medical_alert_updated_082417.pdf
　
∎[8] Blauw LL, Aziz NA, Tannemaat MR, et al. Diabetes incidence and glucose intolerance prevalence increase with higher outdoor temperature. BMJ Open Diabetes Research and Care 2017;5:e000317. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000317
https://drc.bmj.com/content/5/1/e000317

∎[9]Cohen AJ, Brauer M, Burnett R, et al. Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the Global Burden of Diseases Study 2015. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1907-1918. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30505-6. Epub 2017 Apr 10. Erratum in: Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):e15. Erratum in: Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1576. PMID: 28408086; PMCID: PMC5439030.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30505-6/fulltext#articleInformation

∎[10] (台灣醒報)「氣候變遷危害健康 IPCC：提防4種疾病」：https://anntw.com/articles/20181015-zjUN

∎[11] (台灣內科醫學會)內科學誌-氣候變遷與人類健康：http://www.tsim.org.tw/journal/jour23-5/05.PDF
　
➤➤照片
∎[3]
　　
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跳舞的梵谷可能還中了毒？
#本日冷知識1514

有一說認為大畫家梵谷會畫出<收割者The Reaper>跟<靜物：花瓶與15株向日葵 Still Life: Vase with Fifteen Sunflowers>等作品是因為毛地黃過量造成的視覺黃化症 (Xanthopsia)。視覺黃化症患者眼睛看出去的世界總是一片黃色光暈，彷彿所處正座落在陽光熱烈的西班牙。

‘噢，文森這傢伙、這個從荷蘭來的畫家，他當然喜歡黃色。日光的黃暈重新點燃了他那厭惡濃霧、企需溫潤的靈魂。’ -- 保羅 高更
‘Oh yes, he loved yellow, this good Vincent, this painter from Holland — those glimmers of sunlight rekindled his soul, that abhorred the fog, that needed the warmth.’ -- Paul Gauguin

毛地黃能夠增強心臟的收縮能力、控制心跳，是治療心臟衰竭的藥品。18世紀時毛地黃被順勢醫學家認為具有強化心智能力、治療憂鬱、情緒不佳、癲癇等效果。這項推論其中一個依據是梵谷幫他的醫師嘉舍 (Paul-Ferdinand Gachet) 繪製畫像時，醫師手上拿著的就是毛地黃。有些人認為梵谷對黃色近乎瘋狂的熱愛其實來自藥品過量：也就是毛地黃過量時發生的視覺黃化症。梵谷的主治醫師嘉舍是當時知名的順勢療法信徒，自然為這項推論增添了幾分可信色彩。

不過也有一些人認為梵谷對黃色的偏愛在罹患身心症、開始服用毛地黃前就有了；有人認為當毛地黃過量、出現視覺黃化症時，病人可能同時會出現心跳過慢、神智混亂、甚至心律不整。以畫作長期偏黃來看，長期過量的人根本無法作畫、甚至有致死可能。視覺黃化症患者也無法辨識藍色，因為在他們的眼裡藍色會呈現灰暗的綠色，但梵谷的畫作裡仍有不該出現的鮮艷藍色。

也有人認為梵谷之所以會對光影變化這麼敏感、能夠創作出<星夜咖啡The Night Café>與<星夜The Starry Night>，是因為隅角性青光眼而非視覺黃化症。爭論結果如何已未可知，但所謂藝術從來不是自己所見，而是展現在他人眼底的光景(Art is not what you see, but what you make others see)，對嗎？

Ref: Vincent van Gogh’s yellow vision. Br J Gen Pract. 2013 Jul; 63(612): 370–371.

[Mr. Thursday Jr.]

#毛地黃 #梵谷 #冷知識

<生殖內分泌科的第6.5堂課 – 新型口服排卵藥 : 不孕症治療的現在的現在>

各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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在去年的聖誕節前夕

我曾寫過一篇傳統口服排卵藥的文章

(沒印象的歡迎再次複習)

<生殖內分泌科的第六堂課 – 傳統口服排卵藥問世50週年紀念 ： 現代不孕症治療的最初的最初>

https://www.facebook.com/mrwilliams999/posts/236895536895830

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然而，隨著時代的演進

隨著飲食習慣的改變

越來越多年輕、肥胖、多囊的患者出現。

數量之眾，數不勝數。

單純使用傳統口服排卵藥 (C開頭的那個藥)

似乎已經漸漸的無法滿足這個世紀的需求。

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因此

新型口服排卵藥(Letrozole) 的出現與廣泛使用

已經是現代這幾年的重點與趨勢

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新型排卵藥的原理跟傳統口服排卵藥類似

利用對抗體內生成雌激素的酵素 (芳香環酶)

來達到下降體內雌激素的效果。

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降低的體內雌激素會身體以為雌激素很低

誤以為卵泡還很小

所以拼命的讓自己分泌更多的促濾泡成熟素 (FSH，也就是天然的排卵針)

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新型排卵藥本來也是用來治療乳癌的一種藥物

因此也是取了一個乳癌相關的名字 – “復乳納”

但後來發現在治療不孕症上

也有著相當理想的療效而被廣泛使用。

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針對多囊的族群

2014年醫學界第一名的期刊：新英格蘭醫學期刊(NEJM)

就針對多囊族群

做了一個新型排卵藥 vs. 傳統排卵藥的大規模隨機雙盲實驗

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所謂隨機雙盲試驗

是我們醫學界目前最好的實驗方式

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醫生和病人都不知道這次領到的藥是什麼

也是抽籤決定吃A藥還是B藥

可以有效的減少所有醫生刻意為之的誤差

也可以有效的減少患者的安慰劑效果。

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在什麼都不知道的情況下

研究人員去分析吃A藥和吃B藥的人的結果。

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這是目前用來證實一個藥物的有效性最好的方法。

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針對750個多囊性卵巢的患者 (18 - 40 歲)

隨機抽籤決定吃傳統排卵藥還是新型排卵藥

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這兩組的平均年齡差不多 都是28.9歲。

都很胖，平均BMI都在31左右。(大約是160公分，80公斤的體型。)

這些人都至少有一邊輸卵管暢通、正常的子宮腔、以及正常的精蟲狀況。

兩組都嘗試最多五個週期。

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結果顯示

使用新型排卵藥的懷孕率是41.2%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是27.4%。

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多胞胎的比例

使用新型排卵藥是3.4%，使用傳統排卵藥是7.4%。

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而最終的活產率的比較上

使用新型排卵藥的懷孕率是27.5%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是19.1%。

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從以上結果可以發現

對於年輕的胖多囊患者來說

相對於使用傳統排卵藥

使用新型排卵藥可以有效的提高懷孕率、活產率、以及降低多胞胎的比率。

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從2014年的那一天起

新型排卵藥忽然打響了名號。

對於年輕(29歲) 的胖多囊患者

(附帶條件是：至少有一邊輸卵管暢通、正常子宮腔、以及正常精蟲的族群)

新型排卵藥似乎是一個既方便、又安全、費用又不高的好方法。

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在2017年歐洲生殖醫學會又再次重複了一次這樣的試驗

一樣是針對胖多囊的患者

一樣是比較傳統排卵要跟新型排卵藥

一樣是隨機雙盲試驗

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差別只是他們這次吃到六個週期。

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這次試驗一樣是年輕族群，平均年齡在28.2歲

這次稍微瘦一點，但還是胖多囊族群，BMI在27.5左右。

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結果顯示：

懷孕率： 61.2% vs 43% (新型排卵藥勝！)

活產率： 48.8% vs 35.4% (新型排卵藥勝！)

排卵率：75% vs 67% (新型排卵藥勝！)

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這次實驗還新增的另一個更有趣的內容：

“理想內膜”的比率： 46.5% vs. 36.2 % (新型排卵藥勝！)

*所謂的理想內膜，定義為接近排卵期時的內膜出現完美三條線者。

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因此，可以從這兩次的數據中得知。

針對年輕胖多囊的族群

新型排卵藥有著較低的多胞胎風險，較理想的內膜，較高的排卵率

以及較高的懷孕率與活產率。

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唯一的缺點，就是藥價從每週期台幣100元，提升到每週期650元台幣左右。

其實好像也還好，跟動輒3-4千的排卵針相比的話。

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很多人會質疑說

似乎有人說新型排卵藥會增加胎兒異常的比例。

現在估狗也還找的到類似的說法。

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至於是不是這樣呢？

2017年歐洲生殖醫學會針對這個問題也特別再次發表了說明

他們比較了3136個自然懷孕的人 跟792個吃新型排卵藥懷孕的人

(平均都是36.3歲)

結果發現

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以嚴重異常來說

(包含染色體異常、肌肉骨骼異常、先天心臟發育異常等等)

自然懷孕組是1.6% , 使用新型排卵藥組是1.5%

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以任何一種胎兒異常 (無論嚴重或輕微)

自然懷孕組是2.0% , 使用新型排卵藥組是1.9%

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當然絕對不是說吃新型排卵藥可以下降胎兒異常比率

只能說跟自然懷孕組的不相上下。

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並沒有新型排卵藥造成胎兒異常比例上升的問題。

我也用這篇文章的標題做為這次文章的主圖片。

“No increased risk of major congenital anomalies or adverse pregnancy or neonatal outcomes following letrozole use in assisted reproductive technology”

翻譯： 沒有任何證據顯示，使用新型排卵藥(letrozole)會增加胎兒異常的風險。

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也許你會很好奇

為什麼新型的跟傳統的排卵藥比起來

會出現這樣的差異呢？

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目前認為的原因是因為傳統排卵藥的半衰期太長

藥效長達兩週。

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也就是說，

從月經第2或第3天開始服用

到了排卵期還在藥物的效果之中。

.

因此，對抗雌激素的效果如果在排卵期還存在

當雌激素的明顯減少，

會致子宮頸黏液少和子宮內膜變薄的影響

結果是排卵率上升，但懷孕成功率反而下降了。

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這是新型排卵藥可能較為適合的原因

雖然排卵數比較少

但內膜和子宮頸黏液比較好

所以有著比較高的懷孕率與活產率。

也有著較低的多胞胎率。

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但要特別注意的是，

這次舉的文獻都是針對”胖多囊”的族群

其他族群我會慢慢找機會跟各位分享。

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參考資料：

1.Human Reproduction, Vol.32, No.1 pp. 125–132,2017
No increased risk of major congenital nomalies or adverse pregnancy or
neonatal outcomes following letrozole se in assisted reproductive technology

2.Human Reproduction, Vol.32, No.8 pp. 1631–1638, 2017
Double-blind randomized controlled trial of letrozole versus clomiphene
citrate in subfertile women with polycystic ovarian syndrome

3. NEJM, 371;2 july 10, 2014
Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome

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“如果妳是年輕胖多囊的患者，運動+小美+新型排卵藥，是目前最理想的組合。”

By Mr. Williams
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