【踮起腳尖痛，腳踝也會有夾擠問題？】

(這次文章內容稍長，若懶得看文字內容可直接觀看影片)

大家應該對於肩夾擠、髖夾擠這兩個名詞不陌生，但你有聽過腳踝夾擠嗎？夾擠指的是我們的骨頭過度擠壓到周遭的軟組織，可能是肌腱、韌帶或是滑液膜等等，造成疼痛或角度受限。夾擠是一個症候群，並非一個特定的病症，夾擠症候群底這個名詞底下，可能夾到的組織不同，造成的原因歧異度也非常大，造成評估上其實並不是那麼容易。腳踝夾擠雖然沒有像肩夾擠一樣有被正式分類成不同的夾擠類型，但仍能根據症狀呈現的方式跟解剖構造簡單分為前夾擠跟後夾擠，若還要再細分還會分前內側、前外側夾擠，以及後內側、後外側夾擠。

前側夾擠的症狀主要出現在腳踝背屈末端角度的時候，脛距關節 (Tibiotalar joint) 前側的組織受到擠壓。腳踝前側的有不少脂肪、滑囊組織，正常情況，這些組織會在腳踝背屈15度過後受到擠壓，但如果在遠端脛骨前側或是距骨頸有增生的骨頭的話，便可能限縮前側的空間，讓組織提早受到壓迫。如果長期在這角度下活動，就可能進一步造成慢性的發炎，或是造成關節囊韌帶的增生。除此之外，如果腳踝曾經扭過傷，造成韌帶或皺襞增厚的話，也是可能造成前側夾擠的原因之一。

雖然這些解剖構造上的變化已有多篇文章有所描述。但造成這些組織增生的原因卻仍不是很清楚。因為運動員有比較高的比例有這樣的問題，有些學者認為前側夾擠可能是因為頻繁地做出大角度的背屈，或是因為運動過程中受到的外力，讓前側軟骨邊緣反覆受到衝擊所造成。也有些學者認為，踝關節的不穩定，造成關節有不正常的微小滑動，也是一個可能造成骨質增生、或是軟組織受到夾擠的的原因。另外在比較早期的文章，一開始學者認為前側的骨質增生可能是來自於頻繁地蹠屈，牽拉到關節囊，進而造成關節處的增生，只是這樣的假設被後來的研究給推翻了。

因為前側夾擠症狀大多是在腳踝背屈的末端角度下出現，上樓梯、跑步、走上坡、爬梯還有深蹲是幾個比較容易會加劇前側疼痛的活動。若未接受妥善治療，在症狀後期可能會因為組織的增生或疼痛，造成更進一步的活動度受限、夾擠和周圍組織的傷害，再回頭限制關節活動度與功能，形成惡性循環。

後側夾擠的症狀主要出現在腳踝蹠屈到末端角度的時候，脛距關節與距跟關節後側的組織受到擠壓。後側夾擠常出現在需要頻繁把腳踝往下壓的人身上，像是芭蕾舞者、需要頻繁跳躍的運動員等等。與前側夾擠雷同，後側夾擠可能是骨質或是軟組織的夾擠，或是兩者同時存在。距骨後外側 (trigonal process) 的骨質增生是比較常被認為導致後側夾擠的原因。除此之外，頻繁的將腳板大幅度的往下踩，可能會導致後側關節囊、後下脛腓韌帶、三角韌帶的後側韌帶發炎，產生疤痕組織，進而造成組織增厚。另外我們的屈足拇長肌的肌腱經過距骨後側的內、外骨突中間的凹槽，也很容易因為過度使用，或是周遭骨質的增生，造成肌腱病變，像是肌腱或腱鞘炎的問題。

與前側夾擠的疼痛大多較為淺層、可觸摸的到相反，後側夾擠的症狀通常較為模糊，比較難有一個特定的單點疼痛，而且位置較深，通常落在阿基里斯腱底下。這也讓後側夾擠不容易和阿基里斯腱或是腓骨長肌的問題做區分。因為症狀出現在腳踝往下踩的時候，走下坡、下樓梯或是穿鞋跟較高的鞋子是幾個容易誘發症狀出現的活動。芭蕾舞者之所以比較容易出現這樣的症狀，被認為是因為需要頻繁的做出踮腳站，承重在前足的關係。

雖然影像檢查出來的骨質、軟組織的病變被認為是可能導致腳踝夾擠的原因之一，但實際上研究還是有提到，我們仍然不能光靠這些影像結果證據就判斷踝關節是否夾擠。影像檢查與我們的症狀表現之間的相關程度有限，仍需要結合其他理學檢查做綜合判斷才行。針對踝關節夾擠的介入，目前比較常見的作法仍是先採取保守治療，若在急性疼痛期，需要先避免會造成疼痛的動作，有必要的話也會使用消炎藥來控制疼痛。在非急性期，甚至是已經是慢性問題的個案，我們則需要著重在踝關節穩定、本體感覺的訓練上，畢竟前面有提到，踝關節不穩、扭傷都是可能造成夾擠的原因之一。與其他肌肉骨骼問題一樣，即使解剖構造上的異常也會被認為是造成踝關節夾擠的原因，但大多數的個案都能在不開刀的情況下有很好的進步。若有類似的狀況，一樣記得先找醫療人員的協助，避免症狀隨著時間越變越嚴重。底下的影片 (6:52) 將跟大家分享幾個簡單的踝關節穩定與本體感覺的訓練。

Impingement syndrome is a common musculoskeletal problem in shoulder and hip joints. But have you ever heard of ankle impingement? Impingement syndrome refers to abnormal contact of bony structures or soft tissue, e.g., tendon, ligament, synovial tissue, resulting in pain and restriction. Through different causes of impingement syndrome, it includes different medical signs or symptoms. Therefore, causes of impingement syndrome differ from person to person, making it more difficult to make a right diagnosis. Although ankle impingement is not officially classified into different types like shoulder impingement, researchers still sort it into anterior and posterior impingement according to anatomical structures are involved. More specifically, it can be classified into anteriomedial, anteriolateral, posteriomedial and posteriolateral impingement.

Symptoms of anterior ankle impingement are generally induced by compression of anterior margin of tibiotalar joint in terminal dorsiflexion. There are adipose and synovial tissues in the anterior joint space. Normally, these tissues are compressed after 15 degree of dorsiflexion in healthy individuals. However, if there is osteophyte at anterior distal tibia or talus neck, it will take up the space and limit ankle movement, causing early compression. This will result in chronic inflammation, synovitis, and capsuloligamentous hypertrophy. Apart from this, ankle sprain, thickened anterior tibiofibular ligament and synovial plica are also possible causative factors.

Even though structural pathologies are well described in much research, their exact etiologies are still less understood. Research showed that athletes are tend to affected by anterior impingement, and it led to hypothesis that pathologies are caused by repetitive impact injury to anterior chondral margin from hyper-dorsiflexion or direct impact during sports. Chronic ankle instability has also been hypothesized to be the causative factor of anterior impingement, because abnormal repetitive micromotion may develop bony and soft tissue lesions. In addition, early research hypothesized anterior osteophyte is caused by traction to the anterior capsule during repetitive plantar flexion, but this theory was disproved by later anatomic studies.

Anterior impingement symptom typically presents as anterior ankle pain during terminal dorsiflexion. Climbing stairs, running, walking up hills, ascending ladders and deep squat are common aggravating activities. If anterior impingement doesn’t get treated well, in the later stage, joint mobility may be further restricted due to mechanical block or pain, resulting in vicious circle.

Posterior ankle impingement symptom typically occurs in terminal plantarflexion, due to compression of tissues posterior to the tibiotalar and talocalcaneal joint. Posterior impingement tend to occur in athletes who need to plantarflex frequently, like ballet dancers, etc. Similarly, posterior impingement can result from compression of bony or soft tissue in isolation or in combination. Trigonal process of posterior talus is the most common cause of posterior impingement. Besides this, repetitive hyper-plantarflexion may cause posterior capsule, inferior tibiofibular ligament, and posterior fiber of deltoid ligament inflammation, scarring, and thickening. Lastly, tendinitis and tenosynovitis are easily found in flexor hallucis longus tendon, running between the medial and lateral posterior process of the talus. This probably results from overuse or irritation from surrounding abnormal bony tissue. The tissues mentioned above are all possible causative factors to the posterior ankle impingement.

In contrast to patients with anterior impingement pain that are accessible to palpation, posterior impingement pain is less specific, deep to the Achilles tendon. This makes it difficult to differentiate from Achilles tendon or peroneal tendon pathology. Since posterior impingement symptom is usually irritated by repetitive plantarflexion, walking downstairs, downhill running, and wearing high-heeled shoes are some common exacerbated activities to posterior impingement syndrome. Ballet dancers are commonly affected by posterior impingement syndrome due to weight bearing on forefoot in plantarflexion position over and over again.

Though osseous or soft tissues abnormality in radiography is seen to be one of the causes of ankle impingement, it doesn’t mean that we can simply blame patient’s symptom on these structural pathology. In fact, there is a limited correlation between medical image findings and our symptom. We should integrate patient’s history, physical examination, imaging studies, etc., for accurate diagnosis. Conservative treatment remains first option to manage ankle impingement. In acute stage, patient should avoid from doing provocative activities. If it is necessary, NSAIDs can be used for pain management. In chronic stage, clinicians should focus on ankle stability and proprioception training because ankle instability and sprain are both causative factors of ankle impingement. Just like other musculoskeletal disease, even though structural abnormality is thought to be a possible cause of ankle impingement, most ankle impingement cases still respond well to conservative treatment. If you have any similar medical problem, please find medical professions for help. The video below will show you some simple ways to train our ankle stability and proprioception.

參考資料：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27608626/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-019-04459-5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065672/

#腳踝夾擠 #踝關節不穩 #腳踝扭傷 #本體感覺訓練 #物理治療 #ankleimingement #ankleinstability #anklesprain #proprioception #physiotherapy #hunterptworkout

在青春期早期，骨頭的成長速度很快，會遠快於肌肉跟肌腱生長速度沒法跟上，這樣的力量會使得肌腱附著的生長板被肌腱異常過度的拉扯，而形成骨垢炎（apophysitis)。

阿基里斯腱又是全身最強的肌腱，在長時間不斷的拉扯下，腳跟生長板便容易產生損傷及發炎（Sever' disease）。常在運動後讓症狀更惡化。

治療方式包括休息，改變運動型態，減少容易對跟骨產生衝擊的運動。其他如藥物、伸展運動，冰敷，都能減緩急性期症狀。

但要特別注意孩子的足部型態，是否有旋前足、扁平足或是高弓足。這類足型會加重Sever' disease的發生。這時候用特殊的鞋墊適當的矯正足型，緩和衝擊，也是不錯的選擇。

＃本週剛好看到小病人

《淺談・運動防護・下》
#個人經歷分享
#防護修復懶人包
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套句朋友跟我說的話：「『訓練』，本來就是稟持著『增強運動表現，降低運動傷害之發生』的理念。」

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《淺談・運動防護・上》
https://www.facebook.com/cakeyinning/posts/767673440094415
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＃傷害預防
【事前暖身、事後放鬆（按摩拉筋），缺一不可。】
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國外的運動防護修護知識其實相當的普遍，但在台灣民間這部分的觀念仍不普及，不知其重要性，連帶的也沒有很認真地去實踐它。
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我也是之後才知道，專業的運動員都擁有自己專屬的物理治療師或肌肉按摩師，有些一個月就進行一次深度按摩。
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【基本的放鬆：自我拉筋、滾輪、按摩 v.s. 深度的放鬆：給別人按摩】
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起初好傻好天真的我，還以為按摩都只是給那些貴族朋友，或是需要把沾黏推開的大傷人士，後來才知道，完全不止是如此——那些高強度運動過後的人們，一不小心用錯力肌肉受傷，一樣會發生沾黏的狀況，而且僵硬的肌肉需要深度的按摩，才能「真正」的放鬆，不然自體拉筋或滾輪，都只是淺層的放鬆而已。
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現在我會建議人們，有時間有餘韻的話，半年一次或多久一次都好，定期去給人深度按摩，自己不是不能按，但相信我，通常自己來的人，會手軟會心軟，絕對沒有去給別人按來的，夠・力・夠・狠・。
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【痛則不通，通則不痛】
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古老的智慧沒有騙人，在我們沒發覺的時候，身體會默默累積壓力，只有定期去照顧它，你才會發現它有多痛，有多不通。
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按摩時都會遇到最痛的痛點，那是累積了最多壓力的地方，透過深層的按摩才能把它按開。
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朋友曾跟我提及她瑜伽老師的說法，也深深地植入了我的腦海裡：「放鬆拉筋就跟運動一樣重要，甚至比運動更重要，用最基本的時間來算，你運動了2小時，但你有放鬆2小時嗎？每次都只放鬆5～10分鐘，你真的覺得這樣就夠了嗎？」
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種種的傷告訴我⋯⋯恐怕真的不夠。
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（舉個最明顯的例子——足底筋膜炎，發痛的部位就是往上「沿路整條的筋」都沒拉開造成的，通常沿著「整路的筋」按上去，絕對都能找到最痛的痛點，有時還不只一個。
ex：腳跟痛 = 從阿基里斯腱，一路往上整條到大腿後側；
ex：足底外側痛 = 一路往上到ITBS，整條外側的筋，皆同理）
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＃傷害修復
【POLICE 原則】
RICE為舊觀念，新的觀念的縮寫可以變成 POLICE ，Protect 保護、Optimal Loading 適當負荷(剛剛講的復原時動一動)、Ice 冰敷 (剛受傷時敷一些就好)、 Compression 壓迫、 Elevation 抬高。
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-- 激烈運動後，簡單的SOP是：進入休息狀態後，先冰敷三天，還不舒服，三天後改為熱敷，直至症狀消退。
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冰敷：通常急性發炎都在前三天
熱敷：三天之後，就變成慢性的問題了
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【冰敷 v.s. 熱敷】
冰敷：遇到發炎症狀或止血需冰敷，泛指會發熱、腫脹的，幾乎都是發炎症狀，冰敷減緩疼痛。

（高強度運動後其實也會有發炎症狀；冰敷的所需天數，簡單的判斷依據，可以依是否持續發炎發熱的狀態來決定，不發熱了才改熱敷）
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熱敷：促進血液循環，放鬆肌肉，讓傷勢好的更快，之後爽、舒服。
（之前手肘脫臼去復健時，會給傷患先熱敷，讓該部位的肌肉放鬆，之後物理治療師可以更好使力，協助運動復健，BTW僵硬的受傷部位熱敷時真的很舒服很爽）
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-- 運動時遇到不尋常的傷痛，簡單的SOP是：
1. 觀察三天內，是否持續痛感，若漸漸好轉，持續觀察到一週內
2. 三天內若無明顯好轉，建議直接看醫生
3. 一週後持續發生，建議直接看醫生
（不然就會和我們一起「久病成良醫」⋯⋯）
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【骨科 v.s. 復健科】
骨科：骨頭、軟骨，X光專業
復健科：肌肉、韌帶，超音波專業
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會特別提出來是因為，我有遇過骨科醫師，幫我腳踝照過超音波，但醫生只跟我說韌帶有受過傷，是舊傷，可以肌力訓練⋯⋯結束！！沒了！
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是後來再去看有超音波的復健科醫師，才能明確的跟我說，究竟是哪一條韌帶受傷，受傷到什麼程度，是慢性反覆扭到而造成的傷勢，需要重視之後即刻復健。
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——真的，術業有專攻。
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還是交給專業的來吧。
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【延伸閱讀】
拉傷趕緊「RICE」已經過時了，新觀念為何降低「冰敷」的重要性？
（拉傷！最常見的運動傷害就是肌肉拉傷、肌腱拉傷！）
https://blog.easepain.tw/by-easepain/strain-intro/
怎麼分辨運動後痠痛與肌肉拉傷？ (by 姚斯元物理治療師 – ATX 徒手治療研究專欄)
https://blog.easepain.tw/atx-ya…/muscle-soreness-and-strain/
攀岩與運動傷害（上）
https://www.facebook.com/notes/%E5%90%B3%E5%BD%A5%E5%84%80/%E6%94%80%E5%B2%A9%E8%88%87%E9%81%8B%E5%8B%95%E5%82%B7%E5%AE%B3%E4%B8%8A/866349280171779

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致同樣走在樹枝上的人們，有風險也有全新的視野，縱使 痛 但也快樂著，帶著傷之後 會繼續走下去。

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