台灣開打AZ疫苗 血栓之亂結束了嗎？
送上上週一直播的時間軸！

來賓：
在美國執業的小兒科醫師 吳醫師 （Dr. Leanne Wu）
台灣的血液科主治醫師 黃醫師

2:18 AZ疫苗台灣開打
5:37 蔡英文總統手臂留給國產疫苗？
7:00 歐盟藥品管理局（EMA）報告到底說了什麼？
10:08 EMA四大結論之一：施打AZ疫苗的好處持續大於其可能的副作用風險，利大於弊
11:27 之二：AZ疫苗沒有增加施打者形成血栓的整體風險
13:10 黃醫師：COVID-19本身就和血栓相關，有在做臨床試驗看是否該給抗凝血劑治療
16:56 之三：沒有證據顯示任何一批疫苗或是疫苗製造地是有問題的
19:06 之四：AZ疫苗可能和很稀有的大腦靜脈竇血栓（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）或是嚴重的凝血障礙合併血小板降低（DIC）有關
21:00 不像DIC？比較像肝素引起的血小板低下(heparin-induced thrombocytopenia; HIT)？
22:00 大腦靜脈竇血栓是什麼病？
24:25 德國為什麼要停打AZ的背景：CVST多半都發生在55歲以下的女性，在施打疫苗後14天內
25:10 英國德國目前施打疫苗的族群應該完全不同 可能有selection bias
28:20 CVST可能發生的機制？
30:50 和背景值比較 CVST發生率有增加
33:22 CVST可能發生的機制2？什麼是DIC？
35:26 什麼是肝素引起的血小板低下(heparin-induced thrombocytopenia; HIT)？
40:05 另外一個腺病毒疫苗：嬌生疫苗可能也有此風險嗎？
42:05 EMA四大結論第二點和第四點是沒有矛盾的
43:17 兩千萬劑中發生18例，目前看來很稀有
43:58 給台灣醫護人員的建議：現在要不要打AZ疫苗？
47:07 台灣專家會議：建議疫苗開打，加註血栓症狀相關警語
50:41 服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，先暫緩接種
58:33 04b給台灣醫護人員的建議
1:01:46 韓國每日公布疫苗施打狀況 歐洲第三波來了 英國流行曲線降低

1:05:05 回答問題時間

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<當死神前來敲門：羊水栓塞 vs. 武漢肺炎>

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各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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昨天一位我之前接生的產婦傳了一個爆料公社的連結給我

是關於一個產婦死亡的醫療糾紛。

有興趣的可以自行估狗：爆料公社 + 婦產科

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當然啦，爆料公社的內容大家看看就好

我也不會針對個別案例做太多的討論。

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不過呢，

從整個故事中

可以很明顯地得到四個字：”羊水栓塞”

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羊水栓塞是一個大家都聽過

但大家都不知道是什麼的疾病。

趁著這個機會

我來跟各位孕產婦們解說這個如死神降臨般的疾病

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羊水栓塞

乍看之下會覺得是”羊水”流進了母體的血液循環中

形成類似中風的”栓塞”

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所以羊水栓塞是一個類似中風的疾病。

這樣想就大錯特錯了。

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如果要我說

羊水栓塞反而比較像是武漢肺炎。

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看到這裡

大家一定覺得李醫師是擔心武漢肺炎擔心到腦袋壞掉了。

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武漢肺炎是一個經由飛沫傳染的呼吸道冠狀病毒感染症

它的傳播形式和致病機轉已經越來越清楚了。

武漢肺炎病毒本身沒那麼可怕

可怕的是人類的免疫系統。

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各位這段時間一定聽過這個詞

“免疫風暴” 或者 “細胞因子風暴”

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由於病毒的入侵

人體的免疫系統為了對抗病毒

開啟了一連串的對抗機制

最後這個過度的免疫系統

反而把自己殺死了

就如同羊水栓塞一樣。

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當少量的羊水或胎盤組織進入母體內的時候

這樣的”異物入侵”

是不足以致命的。

就算在血管中形成了栓塞

也應該是產生像中風或肺栓塞這樣的疾病。

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相反的

羊水栓塞發生之後的產婦

出現的症狀往往是：立即的休克與低血壓、急性心肺衰竭、心跳直接停止等等

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為什麼會這樣呢？

這就像是武漢肺炎的重症患者一樣

進入體內的羊水或胎盤組織

量雖然少

但啟動了一階又一階的免疫反應

如一重接一重的浪花，永無止盡的傳遞

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真的就像武漢肺炎那樣

一傳十、十傳百

全身上下所有血管裡面的每個角落

都被當初那一點點的羊水給啟動了免疫反應

當血管內啟動了廣泛而且瀰漫性的免疫反應之後

身體的每一寸血管內

會在短時間快速地發生凝血反應。

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凝血反應本來是身體為了對抗傷口所形成的血塊

也可以用來作為包覆住病菌或病毒的對抗方式。

但當全身所有地方同時無限制的啟動凝血反應的時候

造成的是全身性的小血管堵塞、以及凝血因子的大量無意義的耗損。

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這樣的情形我們稱作：”廣泛性血管內凝血反應” (DIC)

這樣會造成幾個可怕的後果

1. 依靠大面積小血管作用的器官直接崩壞：如腎臟、肺臟、腦部

2. 血管內廣泛的堵塞造成心臟無法將血液順利打出，造成心臟衰竭或心跳停止

3. 血管內複雜的小血塊形成，造成紅血球被擠壓破裂，產生嚴重溶血和貧血。

4. 凝血因子無意義的消耗，造成身體無剩餘資源來對抗出血，如產後大出血

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這是細菌引起的敗血症常見的死因

也是目前武漢肺炎重症患者常見的死因

也是急性過敏、蜂螫、某些毒蛇、瘧疾等等的死因

更是羊水栓塞造成死亡的直接原因。

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所以齁

羊水會不會在生產前後跑進母體體內

當然是可能的

子宮和胎盤中有無數的血管

無可避免地有可能造成少量的羊水或胎盤組織逆流進母體內

但這樣的變化

在大多數人身上

是完全沒有影響的。

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但當進入體內的羊水

造成了快速而致命的免疫風暴時

進一步導致廣泛性血管內凝血發生

這時，往往已經沒有藥物可以回天

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我們唯一能夠做的

就是裝上呼吸器、裝上24小時洗腎機、裝上葉克膜

努力地維持著身體各個器官的存活

直到免疫風暴過去的那一天

病就會好了

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所幸

羊水栓塞並不常見

發生率約為十萬分之四左右

死亡率也從過去的90%

下降到目前的20% - 60%左右

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至於誰會成為羊水栓塞的受害者？

目前沒有任何危險因子可以準確預估風險

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除了不生小孩之外

也沒有任何方法預防。

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只能說每一位產婦都有機會

抽中那十萬分之四的死神之籤。

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參考資料：婦產科教科書、UpToDate、新進見習、實習醫師必備的第一本書 (李毅評譯)

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“我常講，生小孩，就是跟天，賭一次命。”

“如果你的產房有葉克膜，如果不幸賭輸了，也許還有機會，看見你的孩子長大的那一天。”

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~鍵盤婦產科 威廉氏後人~

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