. 【大二見習：內科加護病房】 . 見習的第二站來到內科加護病房，當天看到的診斷包括血癌、淋巴癌、卵巢癌、胃癌、胰臟炎和敗血症等等。病人疾病嚴重程度高，大多插管並接呼吸器，有些因為腎衰竭而直接在加護病房接透析機洗腎。 . 看到護理師學姊們接一位新病人，雖然沒看到完整的病歷，但是從旁邊聽大概可以知道他入院的流程。該患者一開始因為下肢水腫至地區醫院檢查，後發現有腹水、肺炎等情況故收住院。住院期間患者起身如廁時暈倒，心跳停止而且呼吸衰竭，急救後插管轉院轉來義大，從急診收入內科加護病房。抽血檢查發現AST、ALT異常升高，心電圖發現QT prolongation也出現過VT，狀況蠻不好的。 經過胰臟炎病人時，從護理工作車上的病歷看到他還相當年輕，有點訝異為什麼會出現在加護病房。其實胰臟炎聽起來不嚴重，卻可能發生一系列的嚴重併發症，例如ARDS, multiple organ failure, DIC以及因為胰腺被嚴重破壞而導致的高血糖、低血鈣情形，很可能因此需要轉ICU治療。而這位病人推測是因為有酗酒習慣引發胰臟炎。 . 比起普通病房，ICU護病比算是相當高，大約ㄧ位護理師照顧兩位病人。在兩間病房之間有一個小小的工作區，是護理師工作的地點，可以從工作區的位置透過玻璃窗戶監視病人的情形。此外，有些病人的狀況需要程度不一的隔離措施，例如MRSA感染的病人與TB甚至是COVID-19（當天沒有看到）的病人就會需要不同程度的隔離。ICU當中除了配有負壓隔離病房外，也會在門上貼標示，提醒進出的人員需要做的保護措施。 ICU是一個環形的結構，中間是大的護理站，還有呼吸治療師的辦公室、器材室，以及醫師值班室（有上下鋪、電腦、書桌、衛浴，看起來蠻愜意的，不過好像沒什麼人睡上鋪，都拿來放東西了）環形的結構讓醫護人員可以隨時監看每床的狀況，在發生緊急情況時可以快速抵達任何一個病房。此外，從護理站也可以用電腦看到每床的vital sign，甚至電腦在病人V/S發生異常時會自動響鈴警告。 在ICU，因為病人大多插管，所以比較少有機會跟醫護人員對談。（除了當天下午轉出加護病房的伯伯，他拔管後看起來很高興，還跟護理師聊天。）比較常溝通的對象可能是病人家屬。為此，ICU當中設立了家屬可以開會的空間，如果病況不樂觀，醫護人員可以在這間房間進行說明，護理站也有臨終照護相關的資料供家屬參考。 . #醫學生 #醫學系 #醫師 #見習 #醫院見習 #臨床見習 #見習醫師 #preclerk #MICU #ICU #加護病房 #內科加護病房

#德國大腦靜脈竇血栓案例增加到31例 #德國停止60歲以下AZ疫苗施打 #AZ血栓之亂還沒完 1.德國Paul Ehrlich Institute宣布德國到目前施打AZ疫苗後累積發生31例CVST（大腦靜脈竇血栓），9例已死亡。其中29位是20~63歲的女性，僅有兩位男性，分別是36和57歲。 2.德國之前施打160萬劑時：7例，3例死亡。 現在施打到270萬劑：31例，9例死亡 。 CVST是年發生率百萬分之3~5的病。這很明顯大大超過他的背景值了。 3.目前是柏林和慕尼黑已宣布停止AZ疫苗在60歲以下的施打，歐洲時間星期二稍晚16個邦開會。我猜整個德國乃至很多歐洲國家也許又會有動作.... （2021.3.31 6AM更新：整個德國確定都停打了） 4.加拿大國家免疫諮詢委員會（National Advisory Committee on Immunization, NACI）29日公布新指導原則，建議停止對55歲以下成人施打AZ疫苗，並待進一步的風險效益分析。祥祥記者會上回答，加拿大又精神分裂了@@ 不過我看這次加拿大許多省有跟進這個建議了。 5.法國早在3月19日表示，只會替年齡在55歲或以上的年長者接種AZ疫苗，並指這項決定是基於接種AZ疫苗後形成血栓的案例，主要發生在55歲以下者。 6.丹麥和挪威一直沒有恢復AZ的施打，還在等待更多資料。挪威施打13萬劑產生5例VIPIT，其中3例死亡。他們希望可以在3周內做決定。 7.歐盟藥品管理局EMA已經召集包括血液科，神經科，病毒學家，免疫學家，流行病學家的專家小組，預計在4月6~9日下次安全會議時發表聲明，釐清此一稀有副作用發生的機率，不同年齡和性別發生的風險。 04b解讀： 1.目前對AZ疫苗可能引起稀有血栓常常合併血小板低下的理解，是可能類似自體免疫機制。德國的專家給他個新名字：vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia (VIPIT) ，顧名思義就是一個由疫苗引發容易形成血栓的免疫性血小板低下（好長）。機制類似heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ，而不是一開始認為的類似DIC。有診斷的方法，也有可能的治療方法。（這裡聽不懂是正常的，請去看上週一的YT直播，有血液科醫師解說！） 2.之前一般發生的CVST急性期致死率是5.6%，總致死率是9.4%，而存活者中88%可以幾乎完全復原。而現在看到的這種免疫相關又會合併血小板低下的致死率，竟然可以到近30%。這樣稀有卻致命的副作用，個人認為真的不能掉以輕心。 3.英國已經施打了1300萬劑AZ疫苗，韓國也施打了76萬1,771劑。我們最關心的韓國，沒有發生VIPIT或CVST的問題。我實在無法解釋為何在德國案例會發生的比其他國為多，要不就是德國施打的這批AZ疫苗有問題，不然就是人種問題，實在想不出其他理由呀。 4.台灣的大家應該還是不需要太擔心，這很稀有且東方人本來血栓的機率就小於西方人，且我們用的是韓國廠的AZ疫苗。但我從第一時間給大家的建議就是，55歲以下的女性要小心注意一下。我會繼續幫大家跟進最新的進展。

#台灣AZ疫苗訂於3月22日起開打 #55歲以下女性請注意 1.中央流行疫情指揮中心19日表示，經我國「衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)」專家會議討論，AZ疫苗於預防COVID-19疫苗感染及感染後重症之臨床效益，大於接種後發生不良反應之風險，建議依研訂之實施對象逐序推動。故指揮中心宣布，疫苗訂於3月22日起開打。 2.指揮中心指出，會中專家表示，經歐盟檢視近期歐洲各國接種 AZ疫苗後，沒有明確的科學證據顯示接種疫苗引起血栓的相關性，但也無法完全排除疫苗可能與非常罕見的瀰漫性血管性凝固(DIC)合併血小板低下之不良事件有關，因此建議民眾接種前應與醫師討論評估相關風險後再接種。 3.此外，因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。另接種疫苗後若14天內出現呼吸困難、胸痛或腹痛、四肢腫脹或冰冷、嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊、持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑等症狀，應立即就醫。 4.首批AZ疫苗共116,500劑已於2021年3月18日完成檢驗封緘，並於19日依地方政府調查之接種意願人數，先行配送部分劑量至57家接種點，同時訂於3月22日起，提供專責病房、負壓隔離病房或負責採檢之醫事人員接種。 04b解讀： 1.這新聞稿沒有提到歐洲發現55歲以下女性很稀有的腦靜脈竇栓塞（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）背景值似乎增加的狀況，我個人不是很滿意。整體血栓的風險沒增加，但這種稀有的血栓風險增加了。以上兩句話大家要看懂，並沒有矛盾之處。 2.我可以理解這個病很稀有，發生率低，東方人應該比西方人更低，台灣的血液科醫師終其一生可能都沒看過一例這樣的低。且病名就很難讓民眾聽懂，可能只是製造恐慌。還有目前施打2000萬劑後發現的17例，到底有無別的因素導致？比方說是否有吃避孕藥，是否本來就有得過新冠？這些都還須要釐清。因此沒有提病名，也是可理解就是了。但我個人認為，還是應該講清楚。 3.建議兩類易形成血栓對象避開還有加註症狀，則都是為了血栓。因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。還有提醒幾個血栓或血小板降低的症狀： 呼吸困難、胸痛：肺栓塞。 腹痛：腸繫膜栓塞。 四肢腫脹或冰冷：深層靜脈栓塞。 嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊：CVST。 持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑：DIC。 4.如果你問我，我個人意見還是建議55歲以下的女性，可以稍等一下。再等一兩週看一下韓國AZ施打的狀況，再做決定。韓國已打60萬劑韓國廠AZ，如果打到一兩百萬人都沒有CVST，我心裏會比較踏實些。我也會隨時幫大家更新。 不過一等，也許就錯過這批AZ施打的機會了，下一批不知何時。這要第一線面臨病毒威脅的朋友自己考慮了。