#台灣AZ疫苗訂於3月22日起開打
#55歲以下女性請注意

1.中央流行疫情指揮中心19日表示，經專家會議討論，AZ疫苗預防感染及重症之臨床效益，大於接種後發生不良反應之風險，建議依研訂之實施對象逐序推動。故指揮中心宣布，疫苗訂於3月22日起開打。

2.專家表示，經歐盟檢視近期歐洲各國接種 AZ疫苗後，沒有明確的科學證據顯示接種疫苗引起血栓的相關性，但也無法完全排除疫苗可能與非常罕見的瀰漫性血管性凝固(DIC)合併血小板低下之不良事件有關，因此建議民眾接種前應與醫師討論評估相關風險後再接種。

3.此外，因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。另接種疫苗後若14天內出現呼吸困難、胸痛或腹痛、四肢腫脹或冰冷、嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊、持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑等症狀，應立即就醫。

4.首批AZ疫苗共116,500劑已於2021年3月18日完成檢驗封緘，並於19日依地方政府調查之接種意願人數，先行配送部分劑量至57家接種點，同時訂於3月22日起，提供專責病房、負壓隔離病房或負責採檢之醫事人員接種。

04b解讀：
1.這新聞稿沒有提到歐洲發現55歲以下女性很稀有的腦靜脈竇栓塞（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）背景值似乎增加的狀況，我個人不是很滿意。李秉穎老師記者會上有提DIC，有提多半是發生在55歲以下女性，但也沒提到CVST。#整體血栓的風險沒增加，#但這種稀有的血栓風險增加了。以上兩句話大家要看懂，並沒有矛盾之處。

2.我可以理解CVST這個病很稀有，發生率低，東方人應該比西方人更低，台灣的血液科醫師終其一生可能都沒看過一例這樣的低。且病名就很難讓民眾聽懂，可能只是製造恐慌。還有目前施打2000萬劑後發現的17例，到底有無別的因素導致？比方說是否有吃避孕藥，是否本來就有得過新冠？這些都還須要釐清。因此沒有提病名，也是可理解就是了。但我個人認為，還是應該講清楚。

3.建議兩類易形成血栓對象避開還有加註症狀，則都是為了血栓。因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。還有提醒幾個血栓或血小板降低的症狀：

呼吸困難、胸痛：肺栓塞。
腹痛：腸繫膜栓塞。
四肢腫脹或冰冷：深層靜脈栓塞。
嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊：CVST。
持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑：DIC/血小板低下。

4.如果你問我，我個人意見還是建議55歲以下的女性，可以稍等一下。再等一兩週看一下韓國AZ施打的狀況，再做決定。韓國已打60萬劑韓國廠AZ，如果打到一兩百萬人都沒有CVST，我心裏會比較踏實些。我也會隨時幫大家更新。

不過一等，也許就錯過這批AZ施打的機會了，下一批不知何時。這要第一線面臨病毒威脅的朋友自己考慮了。

5.專家有建議阿中和行政院長率先施打疫苗增加大家的信心。我個人覺得阿中還是去打第二期的高端疫苗，增加65歲以上的收案比較有意義啦.....醫護人員會因為你們兩個打了，就比較敢打疫苗嗎？一般民眾可能是這樣，但比較重視醫學實證的醫護人員應該是不會吧。就算你是55歲以下女性好了，你打了沒出事，也不代表別人不會出事呀。

新冠病毒在人體到處“橫行”

寫在前面
台灣連續6天0確診的「6+0」，也連19天無本土病例
中央流行疫情指揮中心 很讚👍👍👍！
大家繼續努力💪。

《Science》Apr. 17發表一篇文章
How does coronavirus kill? Clinicians trace a ferocious rampage through the body, from brain to toes
文章述說新冠病毒在人體到處“橫行”，處處都能發現它的蹤跡。

這篇文章讓我們理解新冠肺炎患者出現的症狀，尤其對早期診斷、病理及生理方面針對性治療、改善預後及康復等均有重要參考價值。

我整理及更新摘要……

入侵——「鼻腔、咽喉」
關鍵鼻細胞被確定為可能的新冠病毒入口點。
已確定兩種特定的鼻細胞類型可能是新冠病毒的初始感染點。

科學家發現，鼻道中所有細胞中，產生粘液的「杯狀細胞」和「纖毛細胞」中這兩種新冠病毒蛋白(受體蛋白ACE2和TMPRSS2蛋白酶)的含量最高。該病毒最有可能的初始感染途徑。
而新冠病毒可將其用於進入我們的細胞。

血管緊張素轉換酶2（ACE2）是新冠病毒“入侵”細胞的重要受體。新冠病毒一旦通過ACE2進入細胞內部，就會“劫持細胞工廠”，以複製無數個自己，進而入侵更多細胞。

隨著病毒不斷繁殖，感染者可能傳播大量病毒，尤其是在被感染後的一周左右。在此期間，患者可能沒有症狀，也可能出現發熱、乾咳、咽痛、頭痛或肌痛等情況。
大聲說話及氣溶膠是會傳播新冠病毒🦠的！

「肺部」
如果感染者的免疫系統在初期沒能抵抗過新冠病毒，那麼病毒就會沿著氣管“前進”，經過支氣管到達被稱為肺泡的微小氣囊中，每個氣囊都有富含ACE2的受體蛋白。

在免疫系統與新冠病毒交戰時，會產生大量黏液和死細胞，破壞了血氧交換。患者便會出現咳嗽、發燒、呼吸急促等症狀。

還有一些感染者的病情會突然惡化，發展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。他們的血氧飽和度急劇下降，呼吸變得困難，肺部CT可發現肺部充滿嚴重浸潤及渾濁。

「大腦🧠」
新冠病毒感染者另一個引人注目的症狀，集中在大腦和中樞神經系統。臨床上，部分感染者會出現癲癇、大腦炎症等情況。

除了病毒攻擊外，部分新冠病毒感染者還會因大血管缺血性中風導致大腦重要功能受損，這和病毒影響凝血功能是有關。

「眼睛👀」
《醫學病毒學雜誌》中的一項研究顯示，在一名左眼表現為結膜炎的新冠肺炎患者的眼淚和結膜分泌物檢體中，發現新冠病毒陽性，而沒有結膜炎症狀的右眼分泌物結果為陰性。

這一研究證明了結膜炎的發生可能與新冠病毒感染有關。

「鼻子👃」
新冠病毒會導致部分患者“味覺或嗅覺喪失，科學家推測，這可能是新冠病毒攻擊鼻腔神經所引起的。

4月27日，美國疾控中心（CDC）將新冠肺炎症狀由原來的3種增至9種，新增的6種症狀中就包括了“味覺或嗅覺功能喪失”。

「腎臟」
不少新冠病毒感染者腎臟出了問題，究其原因，除了腎臟富含ACE2易受新冠病毒攻擊外，還和炎症因子風暴有關。

一旦腎臟代謝出現問題後，導致高鉀血症、酸中毒等，甚至是腎功能衰竭。

「心❤️血管」
當炎症因子風暴發生、血管內膜受到新冠病毒攻擊時，就可能發生彌散性血管內凝血(DIC)，血管內形成微血栓。

所以心肌損傷也是新冠病毒感染者的常見問題之一。

此外最近患有新冠病毒感染的兒童中，發現罕見的炎症症候群，原因可能初始感染和隨後發生的繼發免疫反應。影響血管系統，而引起很多炎症反應。(類似非典型川崎氏症)

「肝臟」
在肝臟組織中，膽管來源的肝細胞富含ACE2，很多學者推測新冠病毒通過這條途徑攻擊肝臟。

這類細胞受損後，臨床肝功能結果本應以r-GT、ALP明顯升高為主，而目前臨床發現新冠病毒感染者升高得較明顯的指標是GPT、GOT。

目前一些研究表明，新冠病毒除了直接攻擊外，對肝臟造成損傷的原因還有以下幾個方面：

炎症因子風暴對肝臟的影響；
心肺損傷導致的肝臟缺血缺氧；
臨床治療時使用的各種藥物，也會對肝臟造成一定程度甚至嚴重的傷害。

「腸道」
患者會出現便秘、腹瀉、腸脹氣等消化道功能紊亂的問題，可能因為腸黏膜免疫屏障受損、腸道微生態失調。

一旦出現這些表現，提示新冠病毒對人體的攻擊已累積到胃腸道，影響了人體微生態環境，往往提示病情可能比較重了，這類患者預後情況相對較差。

此前有研究發現，新冠病毒感染者的糞便和尿液樣本中，可檢測到新冠病毒核酸，乃至完整的病毒顆粒。

所以我們要小心注意含有病毒的糞便、尿液對環境的污染，以及可能帶來的氣溶膠或接觸傳播。

目前為止，新冠病毒可能對人體造成的破壞可能還只是個「草圖」，要想弄清楚它的範圍，以及它可能引發的一系列心血管和免疫作用，仍需臨床經驗的驗證。

新型冠狀病毒疑似會引起腳趾的皮膚疹子

最近義大利、科威特和美國都有皮膚科醫師留意到，兒童、青少年無症狀的新型冠狀病毒感染者，部分會疑似出現在四肢末端（尤其是在腳趾頭）出現疹子，有點像缺血/水疱的病灶，有點像血管炎。暫時稱為：COVID Toe, 或是acroischemia , perniosis

根據兩名義大利皮膚科醫師Dr. Mazzotta及Dr. Troccoli這一篇比較詳細的病例報告，一名13歲的青少年，腳趾出現疼痛的病灶，5-15mm圓形、紅紫色的疹子.
過了兩天之後，出現全身肌肉酸痛，發燒的症狀。回顧他的接觸史，發現他的家人也有新型冠狀病毒的症狀。
所以推斷他也是受到感染。（但是他當時沒辦法確認篩檢，因為現在義大利混亂及嚴重的疫情關係）

根據這兩位義大利皮膚科醫師的描述，在當地的皮膚科討論社群當中，許多其他醫師也遇到類似的患者。大多是兒童以及輕症的患者會出現疹子在腳趾上，少數會出現在手指。部分過幾天會自動痊癒消失。

而科威特2名皮膚科醫師Dr.Alramthan, Dr.Aldaraji 所報導的兩名成人確診是新型冠狀病毒引發皮膚疹子的案例，分別是27歲和35歲的成人以手指的末端病灶來表現。很類似上述義大利的病例報告。病灶像血管炎一樣. 

而之前在對岸有一篇論文，提到在部分患者也會出現末端缺血的症狀，估計跟凝血功能有關係。
但是那一篇報導是跟成人而且有嚴重症狀相關。甚至後續有產生 瀰漫性血管內凝血DIC。

而美國兒童皮膚科醫學會，最近也留意到這一點，並且發出調查問卷。嘗試去統計這一個症狀出現的比例以及特徵。

歸納美國皮膚科醫師Dr.Amy Paller以及這一篇義大利皮膚科醫師的看法，兒童、青少年無症狀或輕微症狀患者，在早期或許可以看到腳趾頭有這些病灶，或許是一個早期的徵兆。但是還是需要更多數據以及統計。

而看似不相關的一篇瑞士的研究（Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19），提出新型冠狀病毒引起的內皮細胞傷害，只要有內皮細胞的地方，都有可能產生發炎的跡象，例如血管（eg皮膚的血管）而內皮細胞，也有新型冠狀病毒喜歡攻擊的大門：ACE2。所以這也或許可以解釋,皮膚有血管炎的原因。

初步看起來，這要跟腸病毒做區別：嘴巴沒破洞、手肘膝蓋不會出現？手指出現機率低。

希望疾病管制署可以做出確診者相關症狀的統計
更新：今天4/23剛剛疾病管制署的記者會裡頭，張教授有提到：台灣確實有好幾位案例有出現類似的皮膚症狀

可以快轉到30:19那裡
https://youtu.be/qOw0_pyhkBY


各位也可以看一下 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 吳醫師的文章
https://www.facebook.com/141303546564690/posts/512631066098601/?d=n


和Icu醫生陳志金陳醫師的文章：
https://www.facebook.com/1536864699976440/posts/2525199801142920/?d=n

參考資料：
https://www.fip-ifp.org/wp-content/uploads/2020/04/acroischemia-ENG.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ced.14243

https://jddonline.com/articles/dermatology/S1545961620P0444X

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30937-5/fulltext#.Xp_WJ5lpkyQ.facebook

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32220276/

http://www.syndicatdermatos.org/wp-content/uploads/2020/04/cp-covid-peau-6-avril.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472