➥【新冠肺炎ChAdOx1 nCov-19 (AZ)疫苗接種後所引發的「血栓併血小板低下症」】：迄今已出現多起在AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下的病例，了解其致病機轉有助診斷與治療。
　
■方法
德國及奧地利研究團隊針對境內11位於AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下的病患，分析其臨床及實驗室資料。研究使用酵素結合免疫吸附分析法(ELISA)偵測病人血清中的抗血小板第四因子及肝素複合體抗體(anti-platelet factor 4 (PF4)/heparin antibodies)，並使用血小板活化試驗(platelet-activation test)測試病人血清在外加各種反應試劑下的血小板活化程度。
　
此外，實驗室分析也納入更多的個案血清，因此共分析了28件來自於AZ疫苗接種後發生血栓合併血小板低下且PF4/heparin抗體(ELISA)陽性的病人血清檢體。
　
■結果
11位病人中，9位為女性，年齡中位數為36歲(範圍22至49歲)，所有人在疫苗接種前都未曾接受過肝素治療。除了一位病患發生致命的顱內出血，其餘病患大約在疫苗接種5至16天後，開始出現一次或多次的血栓症狀。在出現血栓的病人中，9位為大腦栓塞、3位為內臟靜脈栓塞、3位為肺栓塞、4位為其他部位栓塞；共有6人死亡，5人出現瀰漫性血管內凝血(DIC)。在9位有進行PF4/heparin抗體檢驗的病人中，都可在其血清測得PF4/heparin抗體。
　
在血小板活化試驗方面，於28件PF4/heparin抗體陽性的血清檢體所進行的PF4增強(外加PF4)血小板活化試驗均呈現陽性反應；另一方面，這些血清活化血小板的能力會被外加的高濃度的肝素、抗Fc受體單株抗體或免疫球蛋白(IVIG)所抑制。此外，使用PF4及PF4-heparin親和試驗所捕捉到的抗體也和原血清具有相同的活化血小板的能力，驗證了PF4抗體在活化血小板的角色。
　
■結論
AZ疫苗會誘發可活化血小板的抗PF4自體免疫抗體而使血小板活化，進而導致罕見的血栓性血小板低下症狀，其臨床表現和肝素引起的血小板低下症(heparin-induced thrombocytopenia [HIT])相似。
　
為了區分兩者，作者建議將前者稱為「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症(vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia [VITT])」，並在文章中提出了VITT的診斷及治療流程建議，所提到的治療藥物包括高劑量的免疫球蛋白與用來治療HIT的抗凝血藥物(如apixaban、rivaroxaban、argatroban、bivalirudin、fondaparinux等)。不過這些PF4抗體究竟是...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2649/ ( 財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)
　　
📋 The New England Journal of Medicine - 2021-06-03
Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination
■ Author：Andreas Greinacher, Thomas Thiele, Theodore E. Warkentin, et al.
■ Link：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104840
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/06/10
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

#台灣AZ疫苗訂於3月22日起開打
#55歲以下女性請注意

1.中央流行疫情指揮中心19日表示，經專家會議討論，AZ疫苗預防感染及重症之臨床效益，大於接種後發生不良反應之風險，建議依研訂之實施對象逐序推動。故指揮中心宣布，疫苗訂於3月22日起開打。

2.專家表示，經歐盟檢視近期歐洲各國接種 AZ疫苗後，沒有明確的科學證據顯示接種疫苗引起血栓的相關性，但也無法完全排除疫苗可能與非常罕見的瀰漫性血管性凝固(DIC)合併血小板低下之不良事件有關，因此建議民眾接種前應與醫師討論評估相關風險後再接種。

3.此外，因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。另接種疫苗後若14天內出現呼吸困難、胸痛或腹痛、四肢腫脹或冰冷、嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊、持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑等症狀，應立即就醫。

4.首批AZ疫苗共116,500劑已於2021年3月18日完成檢驗封緘，並於19日依地方政府調查之接種意願人數，先行配送部分劑量至57家接種點，同時訂於3月22日起，提供專責病房、負壓隔離病房或負責採檢之醫事人員接種。

04b解讀：
1.這新聞稿沒有提到歐洲發現55歲以下女性很稀有的腦靜脈竇栓塞（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）背景值似乎增加的狀況，我個人不是很滿意。李秉穎老師記者會上有提DIC，有提多半是發生在55歲以下女性，但也沒提到CVST。#整體血栓的風險沒增加，#但這種稀有的血栓風險增加了。以上兩句話大家要看懂，並沒有矛盾之處。

2.我可以理解CVST這個病很稀有，發生率低，東方人應該比西方人更低，台灣的血液科醫師終其一生可能都沒看過一例這樣的低。且病名就很難讓民眾聽懂，可能只是製造恐慌。還有目前施打2000萬劑後發現的17例，到底有無別的因素導致？比方說是否有吃避孕藥，是否本來就有得過新冠？這些都還須要釐清。因此沒有提病名，也是可理解就是了。但我個人認為，還是應該講清楚。

3.建議兩類易形成血栓對象避開還有加註症狀，則都是為了血栓。因服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，建議現階段前述對象先暫緩接種。還有提醒幾個血栓或血小板降低的症狀：

呼吸困難、胸痛：肺栓塞。
腹痛：腸繫膜栓塞。
四肢腫脹或冰冷：深層靜脈栓塞。
嚴重頭痛或疼痛加劇、視力模糊：CVST。
持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑：DIC/血小板低下。

4.如果你問我，我個人意見還是建議55歲以下的女性，可以稍等一下。再等一兩週看一下韓國AZ施打的狀況，再做決定。韓國已打60萬劑韓國廠AZ，如果打到一兩百萬人都沒有CVST，我心裏會比較踏實些。我也會隨時幫大家更新。

不過一等，也許就錯過這批AZ施打的機會了，下一批不知何時。這要第一線面臨病毒威脅的朋友自己考慮了。

5.專家有建議阿中和行政院長率先施打疫苗增加大家的信心。我個人覺得阿中還是去打第二期的高端疫苗，增加65歲以上的收案比較有意義啦.....醫護人員會因為你們兩個打了，就比較敢打疫苗嗎？一般民眾可能是這樣，但比較重視醫學實證的醫護人員應該是不會吧。就算你是55歲以下女性好了，你打了沒出事，也不代表別人不會出事呀。

＃今日疫情重點【AZ疫苗預防效果大於副作用，確定下週一開始接種，行政院長蘇貞昌、衛福部長陳時中將帶頭施打；服用避孕藥、賀爾蒙治療者建議暫緩接種】

疫苗確認下週開打！中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中今（19日）晚間召開臨時記者會表示，根據專家會議結果，確認接種牛津大學與阿斯特捷利康公司（AstraZeneca）合作研發的疫苗 （以下簡稱AZ疫苗）預防效果，遠大於副作用，因此宣布於下週一（22日）開始在各大醫院接種，首批施打對象為第一線會接觸到COVID-19疑似或確診病患的醫事人員。陳時中也表示，專家建議為增加民眾對AZ疫苗的信心，由行政院院長蘇貞昌及陳時中親自帶頭接種。

■ 歐洲各國一度暫停接種，專家會議確認後下週施打

今年3月初，台灣獲得首批11.7萬劑AZ疫苗，但因丹麥等歐洲國家接種AZ疫苗後出現血栓等副作用，引起包括冰島、挪威等超過10國暫停接種，台灣也出現討論的聲音，直到前天（17日）陳時中表示，衛福部食藥署已經通過疫苗檢驗。

陳時中表示，由於COVID-19的疫苗發展時間都很短，後續會對民眾施打的狀況做滾動式檢討，台灣會用最大的安全性考慮，因此透過專家會議得出的結論，確認AZ疫苗預防COVID-19感染及感染後重症的臨床效益，大於副作用風險，因此今天決定疫苗如期在下週一（22日）開始接種。

■血栓副作用無證據顯示相關，但排除服避孕藥、賀爾蒙治療者

衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）召集人李秉穎進一步解釋，根據歐洲藥品管理局（EMA)最新資料 （http://bit.ly/2NyhTsH），國外疫苗接種後血栓發生率，並沒有高於該地區沒有打疫苗的發生率，科學證據認為通報個案與疫苗沒有關係，總結論是建議可接種AZ疫苗。在EMA釋出報告後，包括德國、法國、義大利等國也都重新開始接種AZ疫苗。

不過李秉穎說，仍有另一種血栓，即罕見的「瀰漫性血管性凝固」（以下簡稱DIC)，即是引起多個血管同時阻塞，合併血小板出血等狀況。目前國外通報數目不多，幾百萬人接種僅有個位數不良事件，但發生率依然高於過去沒有接種疫苗的數據，因此沒有證據完全排除跟疫苗的相關性，這類的個案多發生在55歲以下女性。

專家會議討論認為，目前若在服用避孕藥、有接受賀爾蒙治療的民眾，建議暫緩施打，因為這兩類治療都是引起血栓的危險因子。若接種後14天內出現呼吸困難、胸痛、腹痛、四肢腫脹、冰冷、嚴重頭痛、疼痛加劇、視力模糊、持續出血、皮膚出現自發性瘀青、紫斑等症狀，應立即就醫。

李秉穎表示，接種AZ疫苗的同意書上，也會增加警語，包括目前看到的血栓資料、DIC等潛在風險，即便科學上沒有明確因果關係，但仍舊會告知接種者，接種後若有症狀應提早就醫。

■DIC發生率較未接種疫苗高，無法排除與疫苗關聯性

林口長庚醫院兒童感染科主治醫師黃玉成表示，過去沒有聽過其他疫苗接種後，會出現DIC的症狀。DIC的發生率非常低，在歐洲接種的情形來看，以德國發生的比率最高，過去德國一年DIC的發生率，百萬人約出現為2到5件；但此次接種AZ疫苗後，160萬人接種，已發生6到7件，因此被認定發生率較高，暫時無法排除關聯性。接下來必須繼續追蹤，觀察其他國家的DIC發生率；若德國繼續接種，DIC發生人數停留在6到7人，或許就可以慢慢排除關聯性。

此外，黃玉成表示，判斷不良反應與疫苗是否有關聯，除了人數之外，也要看疫苗在人體的運作方式。他進一步解釋，由於COVID-19的病毒入侵人體，就有可能造成病人出現血栓、中風、腦部栓塞等症狀，而AZ疫苗是取用COVID-19病毒的片段蛋白，放在腺病毒載體中送進人體。若取用的該段蛋白，正好是病毒中可能會引起血栓病症的片段，就有可能會引起不良反應，但目前仍然需要更多研究。

■AZ疫苗存放2到8度，4萬4,500劑已配發全台56家醫院

指揮中心發言人莊人祥表示，AZ疫苗屬於常溫接種疫苗，存放在2到8度的環境中，與一般流感疫苗等存放環境相同，因此各醫院都有相關設備。疫苗若未開封，可以存放至今年6月，而此次接種疫苗地點，選定在全台57家醫院中，今天中午，疫苗已送達其中56家醫院，只剩連江縣因天氣不佳尚未送達，全部一共配送4萬4,500劑疫苗。（文／陳潔 ；攝影／AFP）
#延伸閱讀
【COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】http://bit.ly/3bryvv8
【專訪「冠狀病毒之父」賴明詔，談看COVID-19研究加速運轉下的倫理與防疫挑戰】http://bit.ly/3tHLdfP

#AZ疫苗 #疫苗接種 #不良反應 #血栓 ＃報導者