#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價／許恒達（臺灣大學法律學院教授）
　　
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解，以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上，許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準，然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務，並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算，最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
　
✏關鍵詞：醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
　
✏摘要：
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　　
✏試讀
🟧本案事實
　
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　
未料乙返家服用甲開立藥物後，開始嘔吐不斷，當晚再次前往甲診所，乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走，甲知悉乙持續服藥但病情未見改善，且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵，卻只是逕行上車為乙施打止吐針，且告知乙家人，乙只須返家休息及補充水分即可。
　
隔日凌晨，乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀，其家人再將乙送往當地大型C醫院急診，始知乙因子宮外孕，胎兒撐破右側輸卵管，導致腹內長時間大量出血及休克，經急救仍於數日後死亡。經偵查後，被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
　
🟧法院見解
　
本案經歷最高法院及高等法院數次審判，終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同，否認被告甲有關辯解，判定甲成立過失致死罪，由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由，就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
　
依更二審確認事實，甲兩次收治乙病患時，相關行為事實可整理如下：壹、甲於早上第一次收治乙病患：一、乙進入診所時尚未嘔吐，僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛；二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診，並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查，並測得子宮內有胚囊」（子宮內孕）；三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查，未發現任何子宮內胚囊，但甲在乙的病歷上撰寫IUGS？」，表達其懷疑情事；四、甲另外對乙進行內診，確認為骨盆腔發炎感染，甲並開立口服抗生素（Erymycin）、Balon（促進腸胃蠕動止吐）、Utrogestan（安胎用黃體素）等處方，另囑咐乙返家休息並多喝水。
　
貳、甲於晚間第二次收治乙病患：一、乙回家後，雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水，但情況卻未好轉，後來乙又再次前往甲診所，甲仍然收治乙；二、乙被送至甲診所時全身無無力，冒冷汗，腹部劇痛無法走下車，且有心悸；三、因乙無法下車，甲乃前往車上診治，並在車上直接幫乙注射止吐針，囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查，亦未安排轉診。
　
　
🗒全文請見：建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解／許恒達臺灣大學法律學院教授，裁判時報第106期
　　
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最近在門診看到5歲小女生👧🏻說尿尿都會痛，通常會反射問一下平常有沒有常常憋尿呢？尿完尿怎麼擦呢？聽到妹妹說她上完廁所是由後往前擦🚽，就大概知道原因出在哪呢～結果尿液試紙也是顯示為泌尿道感染～
這幾天還有一個大人說發燒、頭痛、想吐，想問我們是不是中暑🌞，不過認真詢問病史後也有問到排尿疼痛、頻尿的情形，一樣尿液試紙顯示為泌尿道感染～

今天，來談談 #泌尿道感染 吧～
🔹小於1️⃣歲：男生比女生多（約4：1），多發生於未割包皮的男生；
🔹大於1️⃣歲：女生比男生多（約10：1），多發生在嬰兒時期或如廁訓練時期～
一般泌尿系統是無菌的，#大多是腸道來的細菌由尿道上行性感染，因女童尿道較男生為短，所以腸內細菌易進入泌尿系統造成感染，而大腸桿菌是主要致病菌➡#所以要提醒女生上廁所是由前往後擦喔，才不會把腸道的細菌往前帶喔！

👉🏻症狀：
🔷嬰兒👶🏻：發燒、嗜睡、食慾變差、哭鬧不安、嘔吐或延遲性黃疸等。
🔷孩童👧🏻：頻尿、排尿疼痛、排尿有灼熱感、腹痛、噁心、發燒、腰部酸痛、夜尿、血尿等。
⚠️2️⃣歲以下的小孩不善表達，有時以非特異性的噁心、嘔吐來表現，所以如果遇到 #發燒但沒有任何腸胃道或是呼吸道的症狀，有時需要考慮泌尿道感染，這也是有時醫師建議驗尿的原因！
(小murmur)不過臨床上遇到小女生留尿真的非常困擾，畢竟女生不像小男生比較好貼尿袋，2歲以下又無法聽從指示留尿，所以有時去醫院會直接單導留尿，畢竟正確的診斷會影響到後續的治療～

👉🏻診斷：#尿液常規檢查 以及 #尿液細菌培養 即可確診。超音波檢查、逆行性膀胱尿道攝影、腎臟核子醫學掃描也可協助進一步診斷。

👉🏻治療方式：
泌尿道感染大部分都是由細菌感染所引起，因此需要抗生素治療。
🔸膀胱尿道炎：3-7天；
🔸腎盂腎炎：10-14天。

‼️什麼時候需要住院治療呢❓：
✔️精神食慾差者、
✔️口服抗生素無法順利服用者、
✔️小於三個月大的嬰兒、
✔️敗血症、脫水
✔️其他免疫功能低下者。
（大家不要小看泌尿道感染，以前在醫院曾經有個小嬰兒一來就以敗血性休克來表現，嬰兒的病情有時會變化很快，後來查出是泌尿道感染，經過一番努力還好後來有順利救回～）

🔸如果小孩反覆泌尿道感染怎麼辦？
治療完泌尿道感染後，#需進一步檢查泌尿道有無構造或功能先天的異常，及是否需要給予預防性抗生素或外科手術治療。年紀越小的孩童泌尿道感染容易合併先天的異常，若不予處理長期反覆感染，容易造成腎臟瘢痕化，影響腎臟功能！

🔺家長平常可以怎麼預防泌尿道感染呢？
1️⃣#勤換尿布（至少每3-4小時），若尿布留置過久，糞便💩的細菌容易逆行至膀胱造成感染！保持會陰部清潔，提醒女生上完廁所擦拭的方向應由尿道往肛門口方向！
2️⃣#鼓勵多喝水、#勿憋尿！排尿這個動作可以沖掉尿道口的細菌，減少感染的機會～
3️⃣男童洗澡時可以將包皮往腹部方向輕輕上推以清潔龜頭，#清洗完要記得將包皮推回以免造成包皮卡住龜頭，造成腫脹疼痛！
4️⃣#洗澡最好採淋浴方式，盡量減少坐浴。
5️⃣#依醫師指示按時服用抗生素，殺菌的效果才好，勿隨意自行停藥， 以免培養出有抗藥性的細菌。
6️⃣若仍反復泌尿道感染，可以吃蔓越莓錠保養。
7️⃣大女生建議不要穿過緊的褲子👖，如果有使用護墊也是要勤換（至少每3-4個小時）。

🙋🏻‍♂️那請問小孩如果有包莖的問題請問要割包皮嗎？通常幾歲呢？
👩🏻‍⚕️ 可以先試試看類固醇藥膏塗抹2-4週，除非因包皮過長而反覆發炎甚至尿路感染時，再🈹️就好了～可以到青春期後，病患不需要全身麻醉再考慮施行。

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#佳鴻診所

敝診所 院長陳醫師會施作腸胃鏡
所以大多是來看腸胃不適的～

今天一如往常是個中年男子來看腹痛 不過這次他抱著肚子 痛到腰都直不起來～
他抱怨肚子漲、容易打嗝 但沒有胸口灼熱感或胃酸逆流感，
沒有發燒、沒有黃疸、沒有血尿、沒有酗酒病史，但病人抱怨疼痛會牽引到腹股溝。

理學檢查病人沒有腹膜炎，腹部超音波看到右側有急性腎水腫（acute hydronephrosis ），對比之下左側並沒有腎水腫，膀胱內當時沒有漲尿，無法掃到有無膀胱結石。於是趕緊打止痛針轉診去急診做進一步處置。
➡️ 醫院🏥安排了經靜脈腎盂攝影(IVP)，發現右側有小的輸尿管結石🪨。

🌟輸尿管結石🪨
👉🏻輸尿管結石好發於 #30至50歲男性，男生發生的機率為女生的2-3倍。
👉🏻症狀：#腰痛、腹痛、或放射至會陰部、噁心、嘔吐、甚至發燒或血尿。
👉🏻診斷：腹部X光、超音波、靜脈腎盂攝影、電腦斷層。
👉🏻治療：
1️⃣保守治療（藥物搭配大量水分，小於5mm有機會自己排出）、
2️⃣體外震波碎石、
3️⃣內視鏡碎石術或
4️⃣手術治療。
👉🏻如果知道結石成分，可以按照不同的結石成分調整飲食。
👉🏻#平常多喝水可預防結石復發，至少需喝水2000-3000c.c.，甚至工作在高溫潮濕環境下的人應該喝水3000-4000c.c.。
‼️🈲切勿自行服用止痛藥，若忍耐自行服用成藥置之不理，可能導致 #急性腎衰竭、急性腎盂腎炎、甚至永久性腎損傷或敗血性休克。

❗️腹痛的鑑別診斷很多 因為超音波的協助病人得以及早獲得確切的診斷及治療 ，也是很重要的喔～

詳情請詢問泌尿科醫師喔😉

#佳鴻診所