【我的坐骨神經痛不是你的坐骨神經痛】
門診中...
「醫師，我常常會有屁股麻、腳麻，看電視說是坐骨神經痛，要來做復健。」
每次聽到這句話，代表病人已經被洗腦成：屁股腳麻=坐骨神經痛=腰椎壓迫神經

其實會造成屁股或腳麻的成因有許多
即使真的有椎間盤突出、腰椎退化
也不要把每一次的腳麻都歸咎於腰椎
除腰椎以外常造成屁股、大腿後側、小腿痠麻痛的原因有
1.淺層臀大肌緊繃
2.深層臀大肌、臀中、臀小肌的失能
3.薦髂關節失能或發炎
4.臀神經纏套（cluneal nerve entrapment)
還有許多，不及備載
不幸的是：有上述問題的病患，往往腰椎“影像”都不會太好
可能長骨刺、椎間盤突出、腰椎滑脫等
若沒有仔細釐清原因
一律把腳麻歸因於腰椎的“影像”問題
可能輪迴於無效治療的迴圈
甚至開完刀後“影像”上沒有問題
但症狀沒有改善，淪為人球

上述屁股、腳痠麻痛成因
仔細觸診、評估即可區分
醫師可進行各項理學檢查、影像學檢查等
找出有問題的結構
而物理治療師可進行物理治療評估
找出該結構在動作方面造成功能性的失衡

當確定問題來源
才能夠提供正確的治療
醫師可使用解套或激痛點注射治療
對於上述原因造成的屁股、腳痠麻痛往往有立竿見影之效
當疼痛緩解，一定要趁著疼痛尚未再度復發的時機
接受物理治療徒手調整關節紊亂、處理肌肉不平衡
抑制過度緊繃代償者、喚醒失能者
這才是最完整的肌肉骨骼處理程序

只有接受被動的止痛處理
沒有耐心後續的、主動學習正確的治療性動作訓練
這就會是病痛一再復發的原因

【四個小孩】

「為什麼要這麼拼命?」
「還不是為了哪四個小孩。」
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初次見到藍先生時，非常訝異以這個年紀，竟能經營如此知名的餐飲品牌。他白手起家，在海外擁有漢堡店、牛肉麵店、火鍋、燒肉、甚至滷肉飯。不同於以同一種料理品牌大量鋪店的策略，而用同一種主力食材做平行開發，每頭豬或牛連邊角料都不會剩下。

「想不到還有這招吧!」他得意的說。

「但我這個腰實在要命，說實話，今天找你也是來碰碰運氣的。」藍先生困擾多年的下背痛，自述一整天僅能有幾個小時不痛，常常連躺着都難受到無法入睡。核磁共振的結果:第四與第五腰椎有一點點椎間盤突出，有一點滑脫，不過程度不太能解釋他的病況，是故骨科也難以肯定地做出手術的建議。

我伸手搭脈，訝異這氣若游絲的脈竟然驅動這龐大的身軀。

藍先生滿佈血絲的雙眼直瞪著我「我這是怎麼了，陳年舊疾嗎哈哈」苦笑道。

「不算。」我搖頭「比較像……一台才買不到兩年的車，卻操了超過五萬公里，你是營業用的喔！」我一邊將中脘、氣海、關元穴的針橋接，預備做「天地匯」補氣針。

「正確!」藍先生聽罷反笑。對一個沒有生活只有生意的人而言，這形容再貼切不過了。

如果為疲憊不堪的身體補氣，人應該感到非常放鬆，甚至沉沉睡去，但藍先生直盯著天花板，彷彿可見腦袋轉個不停。

「會不會開始想睡?」我問。
「不會，我吃安眠藥吃很重，已經好幾年了。」
這樣效果出不來啊，我心想。治傷如解結，沿著肌理的走向可以找到肉體的結，但心結如何尋，如何解?

「我雞婆問一件事兒，你為什麼這麼拼命啊？」我試著想挖他的心結。
「還不是為了那四個小孩。」他不假思索地回答。
「喔？你生這麼多個喔？」
「唉唷不是啦…是鈔票上看地球儀那四個。」藍先生嘗試想表現他的幽默感沒有異常。

「你賺這麼多錢要幹嘛？」
「要買房啊，台北房子很貴。」
「買到房子後，你會比較輕鬆嗎？」我追問。
「嗯……不會……其實已經買了，反而更累……我不知道……」藍先生有些語塞，似乎開始迴避，難以再挖進去更深的思緒。

「我分享一下我的感受，我家裡窮，從小對金錢也很沒有安全感。」既然挖不下去，我嘗試分享我的體驗，看是否能有共鳴。

「對對對，沒安全感，我也是。」藍先生開始有反應。
「我曾覺得很自卑，即使再怎麼努力，也覺得低人一等。」我。
「對對對，我也是，覺得怎麼努力也不夠，這幾年我都不敢休息。」藍先生受到共鳴後開始說了一段往事:

小學時，班上規定要買紅十字會的郵票，買的越多的同學會頒有感謝狀，甚至讓全班同學鼓掌輪流表揚其「有愛心」。藍先生當時硬着頭皮，向媽媽要了幾十塊錢，但母親掏着口袋與搜完沙發，只放在他手心五十塊，小聲地說了聲對不起。

「媽媽為何要說對不起呢？」他終生難忘當時媽媽的表情。隔天全班都得到了掌聲，只他得到一場靜默。

自後，他總覺得其他同學在背後議論紛紛，連說話底氣都不足，他心想再沒一些贏過人的地方，他不知道該如何讓媽媽笑。
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「你閉上眼睛，回去跟當時的自己說一些話，然後再跟媽媽說些話。」這些話不用跟我說，請跟你的感覺在一起。

「很謝謝你願意跟我分享，我的目的在解你的心結，不然什麼治療都難起作用。」我靜靜聽完後，說雖然時光不能倒流，但只要覺察到那個心結所在，命運就會悄悄改變，這是我在一個神秘且寶貴的課程中獲得的經驗。

「是嗎……唔……」藍先生眼皮開始沉重，補氣針開始作用，他沉沉睡去。

兩周後，藍先生帶著一身黝黑的皮膚回診，興奮地跟我分享他終於休了兩天假去久違地衝浪，除此之外，這兩周腰都不痠，也比較好睡。我很替他開心。

有時候我們拼了幾十年老命，也只是為了掙回當年的幾十塊錢。

*保護當事者隱私,人物與部分細節經變造

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一樣的
入睡前阿銘師和大家分享
【診邊故事】伴大家入眠喔！
這次是較特別的 #解心結系列

#鍼還中醫診所 #診邊故事 #解心結系列 #病痛有時在於心結 #大家不妨看完好好思考一下

<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。

人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?

(一)有科技才有選擇

首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。

(二)希望與權衡取輕

病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。

(三) 風險無所不在

即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。

(四) 醫誤的來源

醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。

(五)手術分成三種

首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。

(六) 保守療法

人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」

病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」

像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。

(七) 醫師的道德風險

病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。