【筋膜線的證據力】⠀
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先前的文章曾提到，隨著對筋膜的研究越來越多，我們慢慢發現筋膜不但能協助力量傳導，也富含大量的感覺受器，深深地影響著我們的本體感覺。筋膜可以說是遍佈在人體當中，將不同的組織、肌肉彼此之間連接在一起，所以當我們在評估或是治療時，不能只專注於患部附近，而是得做整體的評估，因為有...
【筋膜線的證據力】⠀
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先前的文章曾提到，隨著對筋膜的研究越來越多，我們慢慢發現筋膜不但能協助力量傳導，也富含大量的感覺受器，深深地影響著我們的本體感覺。筋膜可以說是遍佈在人體當中，將不同的組織、肌肉彼此之間連接在一起，所以當我們在評估或是治療時，不能只專注於患部附近，而是得做整體的評估，因為有時候造成疼痛的原因可能還藏在別處沒被發現。⠀
—⠀ 解剖列車一書將筋膜的連接整理成7條筋膜線，分別是： ⠀
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1. 淺背線 ⠀
2. 淺前線 ⠀
3. 側線 ⠀
4. 螺旋線 ⠀
5. 手臂線(還可細分成深前、淺前、深背、淺背手臂線四條) ⠀
6. 功能線(可細分成背功能線、前功能線和同側功能線三條) ⠀
7. 深前線 ⠀
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這幾條筋膜線是目前比較被廣泛應用的連接方式，大多是線性的連接，整段筋膜線並不會出現太大的轉折。不過解剖列車所提出的筋膜腺，解剖內容並不完整，此外書中的理論主要是是根據作者臨床的經驗為主，屬於軼事證據（anecdotal evidence)，因此Jan Wilkes等人便從1900-2014年的文獻當中，整理出62篇關於筋膜連結的解剖研究，並於2016年發表了一篇系統性回顧文獻，提供了解剖列車部分的科學證據支持。在這篇研究當中，作者主要是針對淺背線、淺前線、側線、螺旋線、背功能線和前功能線作整理。⠀
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研究的結果發現，淺背線、背功能線和前功能線的連結獲得明確的驗證；側線和螺旋線的結果則較為模糊，只能說不能忽略這兩條線可能的影響，未來還需要更多的研究去支持；最後淺前線是否真的存在是有疑慮的，目前並沒有足夠的證據證明身體有這樣的連結。主要是在股直肌和腹直肌之間找不到相連的構造，此外，在淺前線認為腹直肌往頭端方向會與胸骨肌(Sternalis)做連結，但胸骨肌本身就只存在於少部分的人身上，即便胸骨肌存在，作者也認為並不會和腹直肌做連結。⠀
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此篇研究是第一篇關於筋膜線的系統性回顧研究，它對於筋膜線的存在提供了有力的證據，特別是淺背線、背功能線和前功能線。筋膜線的概念已經廣泛使用在治療和運動訓練上，雖然相關的科學證據仍不夠充足，但也提供了我們以不一樣的思維來評估與治療。作者在最後也提到，未來需要更多的研究來證明側線和螺旋線的存在，以及未被討論到的手臂線和深前線。⠀
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#解剖列車 #筋膜 #證據等級 #物理治療 #anatomytrain #fascia #evidencebased #physicaltherapy #hunterptworkout
系統性文獻回顧證據等級 在 臨床筆記 Facebook 的精選貼文
#ebm #teaching
實證醫學（EBM）
-科學的藝術，藝術的科學
科學分為先驗（例如：數學）和後驗（經驗，例如：自然科學、生物學、醫學）兩種。醫學科學包括基礎醫學和臨床醫學。
以前的臨床醫學主要是依據醫生的經驗和對科學證據的主觀評估，然後針對個別患者進行醫療決策，這個步驟被稱為「臨床判斷」和「醫學藝術」。
實證醫學是起源於 1987-1991 年加拿大麥克馬斯特大學教授「臨床流行病學」和「如何嚴格評讀醫學文獻」的David Sackett 和 Gordon Guyatt。起初 Guyatt 想把它命名為「科學醫學」，但是受到了基礎醫學部門同事們的強烈反對，因此他便把它命名為「實證醫學」。
加拿大的 Brian Haynes 在唸醫學院二年級時，有一次聽人演講佛洛依德的學說，他問講者這個學說的證據是什麼，講者說並沒有任何證據。而他本人也不相信這個學說，只是為了要演講才這樣說的。Haynes 聽了之後嚇了一跳，原來他以前唸的書有許多都是沒有任何證據的。於是他去找了 Sackett 共同推動「實證醫學」：利用嚴格評讀的醫學文獻和病人的主觀價值來權衡醫學決策對病人的影響（好處與壞處）。
關於治療研究證據的等級：第 1A 級（沒有異質性的隨機分配對照臨床試驗 RCT 統合分析）、第 1B 級（一個具有狹窄 95% 信賴區間的 RCT）、第 1C 級（全有或全無的研究，例如：在沒有本治療之前，所有的病人都死了，在有了本治療之後，有一些人存活了；在沒有本治療之前，有一些病人死了，在有了本治療之後，所有的病人都存活了）、第 2A 級（沒有異質性的世代研究統合分析）、第 2B 級（單一世代研究、設計/執行不良的 RCT）、第 3A 級（沒有異質性的病例-對照研究統合分析）、第 3B 級（單一病例-對照研究）、第 4 級（病例系列、設計/執行不良的世代研究或病例-對照研究）、第 5 級（專家意見）。
EBM 的工具：臨床指引、貓（CAT，Critically Appraised Topics）、系統性文獻回顧、UpToDate。
挑戰：未發表的研究、publication bias、複雜/多重疾病/多重併發症的病人、老人、非藥物的治療（RCT 極為罕見）等。
「有三隻小豬，第一隻隨便築了草屋，第二隻築一間木屋就夠了，第三隻用心築了磚屋，大野狼一口氣就把草屋吹垮了，兩口氣也吹壞了木屋，只有磚屋最堅固」(「三隻小豬」): 第一隻小豬的房屋(教科書與權威)被吹垮了，第二隻小豬的房屋(經驗)也被吹壞了，只有第三隻的房屋(實證醫學)最堅固。
「一個男孩要走過多少路，才能被稱為男人？( 「在風中飄」): ㄧ個醫學生要走過多少路，才能被稱為醫生? 答案就在第三隻小豬的房屋裏。
系統性文獻回顧證據等級 在 加護病房查房日誌 Facebook 的最佳解答
加護病房查房日誌20200805
Cochrane Library相信是一個大家都有聽過，但事實上不太熟悉的資料庫，中文名我們叫他考科藍實證醫學資料庫，顧名思義常用來作為實證醫學參考的資料庫。
那不知道大家知不知道考科藍合作組織 (The Cochrane Collaboration)，這是一個國際性、非營利性且獨立的機構，由英國流行病學家 Archie Cochrane 的名字來命名的。
該組織就是為了提供目前關於健康照護之最新、最正確的資訊，以系統性回顧及臨床試驗之證據為主。其中最主要的資料庫就是 Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)，每個月更新於 Cochrane Library中。
對老師來說，除了Micromedex，UpToDate，PubMed之外，最常用的就是Cochrane了，原因是目前以實證醫學來說，統合分析和系統性回顧為最佳之文獻等級，而Cochrane Library主要就是提供這類的文獻，所以在搜尋臨床問題解答時，勢必會用到這個資料庫。
搜尋的方式其實和PubMed也是差不多，布林邏輯，MeSH term等，進階搜尋都有的。
此外他也有個人化的帳號，可提供搜尋策略的紀錄與訂閱，相當的方便。
最後台灣考科藍也十分貼心的由一群很有心的專業醫療志工，幫各位英文恐懼同學，將英文文章的摘要翻譯成中文，也可以讓更多的同學可以簡單與快速的閱讀，獲得臨床問題的解答與做法。
如果有興趣但還沒使用過的同學，歡迎可以參考以下連結，去試試看喔!!!
因應新冠肺炎的疫情, Cochrane 有出專區可以方便醫護人員快速且免費取得相關訊息, https://www.cochranelibrary.com/covid-19
曾經用過的同學，也歡迎在底下留言+1，也可分享使用心得喔。
系統性文獻回顧證據等級 在 王姿允醫師。我的無齡秘笈。 Facebook 的最佳解答
［有實證的肌少型肥胖症治療］
除夕才有閒暇整理信件跟期刊，🐻🐻發現2019年的最後一期 #台灣肥胖醫學會 季刊，收錄了我去年底完稿的肌少型肥胖症治療實例。
台灣肥胖醫學會的專欄都收錄最新的肥胖實證醫學，包括各國的文獻、指引更新，近幾年結合基層診所的肥胖治療經驗分享（case report)，讓醫學中心跟基層接軌，臨床經驗跟研究相輔相成，提供給更多醫師作為治療參考。
很榮幸當初骨鬆學會理事吳至行醫師跟肥胖醫學會理事楊宜青醫師邀稿，希望我以老年醫學跟肥胖醫學專科醫師的身分，分享同時治療肌少症跟肥胖症的案例。
節錄部分觀念如下，更詳細的內文等之後上線有電子檔再分享：
「關於肌少型肥胖症的治療方式在2019年10月《Current Obesity Reports》 有一篇系統性回顧，目前證據等級較高的包括 #熱量限制、#蛋白質補充劑(Protein supplementation)、#鈣補充劑(Calcium
Supplementation)、#維生素D補充劑 (Vitamin D Supplementation)、#有氧運動（Aerobic Exercise)、#阻抗訓練(Resistance Training)，其中低熱量飲食的疑慮就是可能會導致約25％的骨骼肌肉(SMM)的損失，加劇肌少症，所以如何保留最多肌肉而純減脂肪在不能運動的人或高齡者身上是個很大的挑戰，所以蛋白質的補充至關重要。」
「蛋白質的需要量隨著 #年齡、 #體重、 #腎功能跟不同的減脂增肌需求要做個人化的調整，若是非低卡飲食下要維持老年人或過重者的肌肉約需要1.2-1.5g/kg/d的蛋白質量，而潛在可能肌肉傾向異化反應的可能要增加至>2g/kg/d都有可能，以促進肌肉合成作用。」
「除了攝入的蛋白質 #總量之外，蛋白質的 #種類也很重要，其中必需胺基酸的角色越來越受到重視，尤其是支鏈胺基酸裡的白胺酸(Leucine)，過去研究 發現高比例的白胺酸可以刺激胰島素的釋放而增加肌肉的蛋白質合成率，近年有許多文獻都著重在白胺酸(Leucine)的代謝產物β-羥基-β-甲基丁酸（HMB），發現可活化mTOR路徑蛋白質的合成作用，抑制泛素蛋白酶體之蛋白質分解作用，減緩減肌肉細胞凋亡之異化作用與肌肉萎縮，並對保持正氮平衡有幫助。」
這篇我有舉很多HMB在肌少症的治療貢獻上，甚至在一項評估HMB對衰弱老年人總瘦肉質量（total lean body mas）和肌力的影響（有無阻力訓練(resistance training,RT））的雙盲安慰劑對照試驗發現，即使在 #無運動的情況下，每天食用兩次3 g的 HMB #還是可以長肌肉跟改善肌力‼️
👩🏻⚕️Tammy Wang結論：
雖然阻力訓練是改善高齡者肌少症的共識，但是因三大限制，包括:
1️⃣這類年長者對高強度抗性鍛煉計劃的依從性較低。2️⃣一旦中止抗性鍛煉將導致好處快速喪失。3️⃣真正衰弱的高齡者(frail elderly)，做抗性運動可能不足以逆轉喪失的肌肉功能。
故反而是 #營養的非運動介入對於改善身體組成至關重要。由過去研究結果發現，營養介入對於預防高齡或衰弱者的肌肉減少甚至肌力增強，都擁有比重量訓練還要有效的潛能。因此 #以動物加植物的綜合蛋白質補充 ，不只含有必須支鏈胺基酸（包含至少2%的白胺酸），還要加上其他修復肌肉必須的非必需胺基酸（ex.glutamine,aragine)，即使在無法運動的情況下，仍然能從低卡飲食中減去純脂肪，而保留了肌肉的不流失，對治療肌少型肥胖症的醫師來說是一大鼓舞，對創傷或手術後不能運動的老年肌少症或肥胖者是非常珍貴的經驗，期望未來能用更精準的營養醫學介入，讓更多不能進行運動的人增肌減脂。
#在科學實證的基礎上增肌減脂
#營養醫學需要更多臨床和研究的印證
#幫忙長肌肉的HMB其實跟一群腸道菌有關有空再來分享