核廢監督專家：核安不能靠運氣，如何抵抗核能工業的環境不正義？（06/29/2021 the News Lens關鍵評論）

我們想讓你知道的是 : 美國看似先進，核工業卻習於侵害印地安人權利，壓迫底層、而政府則是管制失靈，而從美國的結構性問題反觀國內，類以的場景也在臺灣發生。

從鈾礦開採到高階核廢的處理，核工業集眾多環境不公義於一身。但核工業數十年來卻一再對外宣傳，最終處置高階核廢只是技術問題。近年來核工業更聲稱，先進反應爐的技術指日可待，唯有核能才能穩定供電，並因應迫切的氣候危機。

為了幫助民眾理解核電與氣候議題，綠色公民行動聯盟特別於2021年5月15日邀請美國反核運動的代表人物、超越核能（Beyond Nuclear）核廢監督專家凱文．坎普斯（Kevin Kamps）發表線上演講，探討北美核工業所造成的社會與環境壓迫以及環境運動者的持續抵抗，並以北美經驗說明核能為何無法減緩氣候危機。

坎普斯曾多次代表美國非營利組織與美國聯邦高層官員會面，包括能源部 、核能管理委員會和環境保護局。此外，他也就相關核能議題，教育國會辦公室官員和在聽證會作證。他曾於2010年1月於佛蒙特州眾議院與參議院的聯合聽證會上，就反應爐放射性洩漏的風險作證。幾週後，佛蒙特州參院遂以26票比4票的決定，關閉佛蒙特洋基核電廠（Vermont Yankee Nuclear Power Station）。此事也為反核運動寫下重要一頁。

坎普斯於演講中分析核能因應氣候變遷的能力、核燃料鍊不同階段所造成的社會、環環壓迫，乃至於軍工複合體在核工業所扮演的角色。

核電自顧不暇、又如何抗暖化？

綠色公民行動聯盟指出，今年8月台灣即將舉行「重啟核四」的公投，再加上513與517兩次停電事故，引發民眾關切能源議題。有人主張必須續建核四以避免日後發生類似事故。然而，核電需要三天才能達到滿載，是能力最差的救援投手，一旦發生故障，耗用的恢復時間不僅最長、更會造成整個供電系統極大的負擔。此外，核電在極端氣候漸成常態，一遇到酷寒或酷熱就自身難保，又如何能承擔減碳、抗暖化的任務？

關於核電能否因應氣候災害的研究汗牛充棟，坎普斯首先建議台灣聽眾可以先從美國史丹佛大學學者雅各森（Mark Jacobson）、洛文斯（Amory Lovins）、美國能源和環境研究所（the Institute for Energy and Environmental Research）主席馬凱賈尼（Arjun Makhijani）、該所首席科學家史密斯 （Brice Smith）與英國薩塞克斯大學（University of Sussex）學者索瓦庫爾（ Benjamin K. Sovacool ）等5名學者所發表的研究入手。這些研究明確顯示，核能無法解決氣候問題，再生能源方能減緩氣候危機。

坎普斯用以下幾個例子說明核電何以無法因應氣候危機。

2011年6月密蘇里河淹入內布拉斯加州的卡爾洪堡核電廠（The Fort Calhoun Nuclear Generating Station），業者竟僅僅以砂包阻擋洪水。當時廠內因火災使得冷卻系統失法電力。業者因該嚴重事故停機3年後，再於2016年永久關閉卡爾洪堡核電廠。

同樣的場景也在內布拉斯加州古柏核電廠（Cooper Nuclear Station）上演。密蘇里河於2011年氾濫時，業者為了省錢，僅以堆置沙包因應洪患。古柏核電廠所使用的馬克一型沸水反應爐與福島核災爐心熔燬的反應爐為同型設計。（奇異公司刻意設計用過燃料棒冷卻池緊臨反應爐壓力槽 。如此一來，業者在取出用過燃料棒置於冷卻池時，不僅移動距離最短，也最省錢。） 若核電廠不幸失去電力，發生核災，情況就會與福島核災如出一轍。

內布拉斯加州尚有其它與極端氣候相關的天災人禍。例如密蘇里河流域有諸多大小不一的水壩，一旦密蘇里河氾濫造成水壩潰堤，就會造成內陸海嘯，吞噬該州的核子設施。

核子設施不只難以因應海嘯、洪患、高溫、也無法抵禦嚴寒。2021年2月中旬暴風雪侵襲德州。當時德州的核電廠冷卻水系統結凍，業者為避免反應爐溫度持續升高導致爐心熔燬，因此被迫停機。

核工業的社會和環境壓迫

與台灣多數民眾的印象正好相反，北美核工業絕非進步的象徵，而是立基於社會和環境壓迫。

核電背後的政治絕對不該化約為技術問題，而核工業的壓迫要從核燃料鍊源頭看起：採礦。坎普斯認為，發展核工業的過程中，政府、業者迫害北美原住民的事件並非個案，而是層出不窮的常態。

早在1930年代，曼哈頓計畫尚未開始前，加拿大第一民族（First Nation）（即原住民族）就飽受礦業的輻射危害所苦。加拿大於1930年在西北地區大熊湖（Great Bear Lake）發現鈾礦，鐳港（Port Radium）是大熊湖東岸的一個重要礦區，業者僱用第一民族甸尼人（Dene）開採鐳礦，結果甸尼族曠工因受到輻射曝露病故，身後只留下了寡婦村。

在二戰後美國大量製造核武，鈾原料需求持續增加，也使得開採鈾礦的公衛後果如影隨形。

艾利特湖（Elliot Lake）位於加拿大安大略省，也是一個以湖泊命名的城市。該市於1950年代大規模開採鈾礦後，具有氡氣的鈾尾礦堆積如山。因採礦時酸性徑流污染土壤森林，亦使氡氣釋放到空氣中，造成礦工肺癌和環境浩劫。由於工人多為經濟弱勢的原住民， 所以坎普斯引述當地部落領袖觀點，指稱：「用金錢收買飢餓之人，何來道德可言？」

加拿大開採鈾曠壓迫社經弱勢群體的情況也持續至今。加拿大常年以來是世界上最大的鈾礦出口國，自發現鈾礦後，境內的薩斯喀徹溫省（Saskatchewan）、不列顛哥倫比亞省、西北地區都有鈾礦場，境內更有24座反應爐。

不只加拿大，核能、核武為同一燃料鍊和產業鍊，持續造成巨大壓迫也在美國上演。坎普斯分析， 美國官方認定原住民善良可欺之事早在1942年時見於官方記戴。美籍義大利物理學家費米（Enrico Fermi）是世界第一座核子反應爐芝加哥1號機（Chicago Pile-1）的製造者。該反應爐是曼哈頓計畫的一部分，首度於1942年12月2日產出鈾裂變連鎖反應。 當時曼哈頓計畫主事者以「發現新大陸 」比喻製造出全球首座反應爐的冷酷對話，已經預示了北美印地安人未來的命運。

「義大利航海家已經登陸新世界。」
「當地原住民如何？」
「非常友善。」

美國核工業迫害原住民族之事，從新墨西哥州教堂岩（the Church Rock）鈾礦廠災害可見一斑。該廠區於1979年7月16日發生放射性尾礦處理池決堤的洩漏，池內具有酸性、重金屬、硫酸鹽等質物的輻射污水不僅污染了地下水，更使得居住於普埃科河（Puerco River）下游的亞利桑那州納瓦霍族（Navajo Nation）牧民首當其衝，當地人平日灌溉、畜牧、飲用和賴以維生的河水成了輻射污水，卻從未獲得賠償。

1970年教堂岩鈾礦廠污染事件，與二戰期間輻射污染事件有著相近的模式。

坎普斯指陳，美國於1945年7月16日首次於新墨西哥州試爆原子彈，該次試爆是曼哈頓計畫的一部分，行動代號為三位一體（Trinity）。美軍在7月16日所試爆的原子彈與日本長崎原爆的原子彈同型。兩個不同年代的事件卻殊途同歸。1945年7月16日新墨西哥州核武試爆，輻射落塵下風處的印地安人與1979年7月16日受輻射廢水毒害的下游牧民，至今並未得到美國政府和核工業的賠償。

然而處於核武試爆、核武工廠、鈾礦場、鈾燃料廠等污染場址的核子落塵下風處或下游處的居民，並不僅止於新墨西哥州、亞利桑那州，美國境內尚有內華達州、華盛頓州、俄勒岡州 、猶他州、南卡羅來納州和愛達荷州等地的居民，分別曝露於核武和和核能燃料鍊不同階段的輻射污染。受害民眾除了美洲原住民，尚有經濟弱勢的美國民眾。

位於南卡羅來納州的西屋核燃料廠污染場址就是一例，廠區的鈾洩漏持續污染當地的土壤、地下水長達數十年，但核管會和西屋卻一再坐視污染發生。更有甚者，南卡羅來納州境內除了西屋鈾洩漏的災難尚有其他核子設施污染。聯邦政府早在1950年代就在該州建立薩凡納河基地（The Savannah River Site）生產核武所需要的核子材料。基地附近居民多為非裔美國人。

基地鄰近尚有液態核廢料棄置場、薩凡納河國家實驗室製造核武的氚設施、乃至於位於巴納韋爾（Barnwell）的低階核廢貯存場收受來自康乃狄克州和紐澤西州的核廢。而南卡羅來納州與與喬治亞州交界處，還有一座全美最大的沃格特爾核電廠（Vogtle Electric Generating Plant），廠內有4座機組。

核能、核武燃料鍊同出一源

坎普斯力陳，艾森豪於1953年所宣傳的「原子能和平用途 」根本是以核電掩飾核武的手法。首先，當年的反應爐是由美國海軍興建和營運，再者，美國在1970年代前只有少數反應爐真正用於發電，所以不論是開採鈾礦與發展軍事民生兩用的反應爐都是為了發展核武。

關於核能、核武同出一源之事，美國官方說得再清楚不過。莫尼茲（Ernest Moniz）曾於歐巴馬主政時期擔任能源部長。他近年明言，美國政府必須持續補貼核能產業，方能維持核武優勢。這種共生關係也說明了核工業為何會一再申請老舊機組延役，堅持要運作至80年、甚至於100年。

即使核電廠設備老舊、無法與再生能源競爭，核工業都因政府大方補貼，而有恃無恐。坎普斯直言，美國核工業向來能用錢買到最好的民主（The best democracy money can buy）。核工業者以6000萬美金賄賂俄亥俄州議會議長、議員，使得州議會為境內兩座危老反應爐通過10億美金的「紓困」計畫，而核工業買通州議會的作法也是該州有史以來最大的醜聞。

坎普斯相信，核工業產官一體的現象不是美國獨有，各國皆是如此，例如日本國會所公布的調查報告直指，福島核災是日本政府、東京電力公司與管制機關間的勾結、腐敗和犯罪（collusion, corruption, and criminality）所導致的人禍。所以反核運動就是抵抗體制的力量。

核電無法與社會、環境和平共存

美國原住民和非裔人口在核能與核武工業發展過程中首當其衝，但其他人口密集和水資源豐富的地區也同樣面臨輻射危害的威脅。例如鄰近紐約市的印地安角核電廠（Indian Point Energy Center）雖然已經在2021年4月30日關閉，但高階核廢乃持續污染地下水。

坎普斯表示，身為密西根人，他非常熟悉核子設施遍佈五大湖區、形成核子熱點的情況。目前核電廠、核燃料加工設施、核廢料處理乃至於鈾尾礦場址圍繞於休倫湖、密西根湖、伊利湖和安大略湖 。

五大湖所組成湖泊為全球面積最大的淡水水域。坎普斯憂慮，湖區四週遍佈核子設施，一旦遭遇天災、人禍，輻射危害影響所及會是地球表面21%的淡水和全美84%的淡水。

因坎普斯長年關注美加邊境五大湖區的核電和核廢議題，所以他曾代表美加環境團體，於加拿大核能安全委員會所辦的聽證會作證，說明核電和核廢的跨境影響。

川普雖然已經下台，但坎普斯對拜登政府所說的氣候承諾卻不表樂觀。目前拜登政府已任命新墨西哥州的勒瓜那普韋布洛（Laguna Pueblo）印地安女性哈蘭德（Debra Anne Haaland）擔任內政部長。哈蘭德深知，該州的傑克派爾（Jackpile）鈾礦區緊鄰當地部落所致的健康和環境危害。

坎普斯判斷，任命哈蘭德之事應與拜登政府的其他高層人事安排相互對照。例如拜登的氣候顧問麥卡錫（Gina McCarthy）於2013年至2017年間擔任歐巴馬政府環境保護局局長，卻坐視密西根州弗林特市（Flint）飲用水受到鉛污染的災難，傷害當地經濟弱勢的非裔美國民眾。

拜登政府高層也多與核工業、化石燃料業交好，如能源部長格蘭霍姆（Jennifer Granholm），這也呼應坎普斯先前所提的事實，抵抗美國核工業的過程會是個與體制對抗的漫長過程。

當日聽眾線上參與和提問相當踴躍。坎普斯在短講前多次表達想與聽眾交換意見，以下為他演講活動當日的答問記要。

問：美國意圖發展小型反應爐、比爾．蓋茲等人聲稱新一代反應爐更加安全、可當成暖化解方，講者的看法為何？

坎普斯答道：所謂的「新型反應爐」其實都是老舊設計。「新型反應爐」過去研發屢屢失敗，未來也是所費不貲、重蹈覆轍 。蓋茲的反應爐計畫並不是自己拿錢去投資，而是藉著核能和核武為同一個產業鍊，想方設法爭取美國能源部的補貼。

1979年三哩島核電廠發生核災時，反爐爐正是當年的新型設計（三哩島2號機於1978年12月30日運轉，1979年3月28日2號機發生部分爐心熔毁）。車諾比核災發生時，反應爐也是當時的新型設計。在福島第一核電廠發生爐心熔毁後，核管會不僅拒絕採取管制作為，更聲稱發生爐心熔毁的機率微乎其微。

此外，美國核管會允許小型反應爐省去安全設計以節省成本，想走捷徑只會使「新型反應爐」比更過往更危險。

問：台灣的核四廠已經是40年前的設計，在尚未完工階段封存至今，如果要啟用會有哪些風險？

坎普斯答道：台灣核四廠為40年前的舊設計，無法針對35年前車諾比核災、10年前福島核災所面臨的挑戰做出改善。美國田納西州瓦特斯巴核電廠（The Watts Bar Nuclear Plant）是個類似案例。兩座反應爐始建於1973年，2016年2號機才完工商轉，但之後卻多次停機。

此外，反應爐無論新、舊一樣無法解決核廢問題。新型反應爐更依賴以核燃料再處理技術分離鈾、鈽等核種，這類高危險的技術，不僅昂貴、高污染，更增加核武擴散的風險。

問：對台灣的核一、核二廠區核安有何建議？例如加強鋼板和水泥？對於核四位於斷層帶的看法？

核電廠坐落於斷層帶附近或斷層帶上本身就令人憂心，因為不論用任何技術強化廠區安全都無法阻止地震發生。

美國過去已有管制機關勾結業者的醜聞，如核管會的前身、原子能委員會（The United States Atomic Energy Commission）確知維吉尼亞州的北安娜核電廠（The North Anna Nuclear Generating Station ）就位於斷層帶，卻隱匿斷層帶事證，業者更企圖使核電廠延役運作至80年。
司法部原先想起訴原能會官員，但真要追究，只會使政府顏面掃地，所以事情就不了了之。

維吉尼亞州於2011年8月23日發生芮氏規模5.8地震，當時震央距離北安娜核電廠只有15英哩（約24公里）。地震卻已經造成核電廠冷卻系統損壞和冷卻池洩漏。這也顯示，美國核電廠常與核災擦身而過。福島核災的教訓就是：要確保核安絕不能只憑運氣。

問：上週看到美國漢福德核廢料貯存桶破裂外洩的新聞，請問講者可否說明為何會有外洩事故、影響為何？

坎普斯答道：位於華盛頓州漢福德基地（The Hanford site）的地下高階核廢料儲存槽已多次發生洩漏，目前該處有177個儲存槽 ，並放置了高達5000萬加倫的液狀高階核廢。

漢福德基地因曼哈頓計畫的需要於1943年啟用，並生產核子武器所需要的鈽，長崎原爆中美軍所使用的鈽就是在漢福德生產。漢福德不僅為全美污染最為嚴重的地區，更破壞了哥倫比亞河的生態環境。政府多次想要固化液態高階核廢，卻屢屢失敗，目前當地核廢大多是液態，雖然一部分核廢已固化，卻因美國高階處置設施付之闕如，使得核廢仍然留在當地，無法移出。

類似的情況，也在我先前提到的南卡羅來納州薩凡納河基地發生。能源部選擇在經濟弱勢的非裔美國社區，興建地下高階核廢料儲存槽，棄置核廢污泥，這使得當地居民賴以維生的薩凡納河不堪飲用。

反核運動每次的抵抗都與環境運動者和當地居民攜手合作，但是對手是軍事上、經濟上極為強勢的核武暨核能工業。而美國的能源部與核管會永遠只為核工業的利益服務，而非為民眾利益服務。

問：美國為何至今都沒有成功設立高階核廢料最終處置場？如果暫時找不到適合的場址，應如何處理與保存高階核廢料？

坎普斯答道：美國核工業所擁有的129座反應爐目前已累積高達10萬立方公噸的高階核廢，其中93座反應爐持續運作並製造高階核廢。能源部過去30年一直鎖定內華達州猶卡山（Yucca Mountain）為最終處置設施場址，但因選址欠缺科學依據，引發當地的印地安原住民西休休尼族（The Western Shoshone）挺身抵抗30年。過去全美超過1000個環境和團結組織加入西休休尼族的抗爭。為阻擋各地高階核廢運送至內華達州，沿途各州的人民也加入抗爭。

美國目前面臨核廢難題時，既不能永遠留存核廢於核電廠內，但又欠缺最終處置設施。我認為採3個步驟可以處理這個問題：

首先，以再生能源取代核電，停止繼續製造核廢。

其二，在沒建立最終地質處置設施前，先建立強化現場儲存（hardened on-site storage），這也是全美的環璄團體所提出的要求 。實際做法是使冷卻池回歸冷卻功能，非而核廢儲存池。經一定年限後，池內用過的燃料棒必須改以乾式儲存。

福島核災時4號機於4月11日發生火警事故，若當時冷卻池起火，日本政府就必須疏散5000萬人，而非疏散16.4萬人。日本首相菅直人承認，若真要疏散5000萬人，就相當於終結日本這個國家了。不過，美國的冷卻池用以儲存用過的燃料棒的密度還遠高於日本，一旦發生核災時，危害也會更為嚴重。

第三，美國必須建立一個符合科學與技術要求、環境正義的最終地質處置設施。該地質設施必須達成核廢應與生物圈安全隔離數百萬年要求，還要能因應極端氣候、恐攻的挑戰 。目前計算核能碳排時，從不計入數百萬年最終處置所涉及的高量碳足跡。這也使核電看似低碳，實則不然。

內華達州猶卡山設施若真用於最終處置，輻射洩漏問題遲早會發生。要想一勞永逸地解決高階核廢，就是不要使用核電。我的環境導師——五大湖非核聯盟（Coalition for a Nuclear Free Great Lakes）領導人奇根（Michael Keegan）指出，核廢就是詛咒後代長達萬年，所以應該停止製造核廢。

問：目前擁核人士希望以核能當成基載，解決氣候問題，請問是否可行？

坎普斯答道：洛文斯（Amory Lovins）指出，為了減緩氣候危機，我們必須以最少成本、最短時間內減去最多的碳，因此我們必須權衡碳、成本和時間等三個因素，方能評估氣候有效性，就也是每花費一美元時能多快減少多少碳排，而非只看碳排一項。

在同時衡量三項因素後，再比較核能和再生能源何者才是氣候解方，我們很快發現，投資核電不僅昂貴、耗時，更使有限資源無法投入用於符合氣候效益的再生能源選項，所以核能絕對不是解方。

問：各國民眾和政府針對日本政府決定排放「稀釋的」福島核電廠廢水入海，可以如何採取行動？

坎普斯答道： 排放核廢水入海就是以海洋為垃圾場，構成危害海洋罪（crimes against the ocean）。

核廢水入海侵害了洋流行經之處的所有人，核廢水含氚，氚是氫的同位素之一，因過濾不掉，排放「稀釋的」輻射廢水後會生物集中於食物鏈高層，既破壞海洋生態，也影響生物和人的分子細胞、組織、器官，造成癌症和先天缺陷。福島廢水中尚有如銫和鍶等放射性同位素，日本政府因無法處理，索性隱匿事實，直到消息曝光，難以再抵賴。

日本政府應有的做法就是儲存輻射廢水125年，直至氚對人體真正無害為止。

日本政府自欺欺人的作法與美國政府、核工業如出一轍。美國政府與核工業因無法處理漢福德輻射污泥，所以一概宣稱該場址的「污泥對人體無害」。日本漁業合作社聯合會多來強烈反對排放核廢水入海，中、韓政府、台、韓民間團體也強烈反對。我們必須繼續強化反對力道。

主辦方–綠色公民行動聯盟在演講最後總結表示，從坎普斯的分析，使我們警覺到美國看似先進，核工業卻習於侵害印地安人權利，壓迫底層、而政府則是管制失靈。

從美國的結構性問題反觀國內，類以的場景也在台灣發生，講者不僅提出了與美國官方論述大相逕庭的進步觀點，也使台灣民眾了解美國核工業加速氣候崩壞的情況十分盤根錯結。不論身處任何一任政府治下、20或21世紀，反核之路註定漫長艱辛，而北美最缺乏社會資源的原住民和底層挺身抵抗核工業的跨國壓迫、官資一體，這種不屈不撓的精神，當可為台灣各界帶來許多啟發。

（本文為2021年5月15日綠盟主辦【如何抵抗核工業的環境不正義？從美國環境運動談起】之講座紀錄）

完整內容請見：
https://www.thenewslens.com/article/152140

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這兩天的超能曆寫到太平洋三大島群
美拉尼西亞島群
密克羅尼西亞島群
玻璃尼西亞島群
這三大島群裡頭有四個台灣邦交國
吐瓦魯就是最遠的辣個

在做功課的時候看到鏡傳媒做的這支影片
覺得蠻好的，可以更認識這個國家
也可以理解我們國家在外面可以怎麼幫助邦交國

對了，吐瓦魯語和服飾都跟我們台灣原住民很像
甚至有傳言台灣人是吐瓦魯的祖先（但沒證實啦）
難怪影片裡的農技團和醫療團專員看起來都超像當地人（欸不是）
https://www.youtube.com/watch?v=SwWqNQio1Gk&t=2s

只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

＊

這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！