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附表三、保險對象使用自費項目同意書範本
保內容並已充分瞭解,□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊 ... 項目代碼. 項目名稱. 醫療器材. 許可證字號. 重處理. 單次醫材.
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