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健保保險對象使用自費特材同意書

內容並已充分瞭解，□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料，. 並同意繳費無異議。 ... 品項代碼. 項目名. 稱. 醫療器材/. 許可證字號.

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