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健仁醫院健保保險對象使用自費特材同意書

一、自費使用原因: □己納入健保已付品項但不符健保給付規定. □健保不給付項目或已受理審核中項目□暫無健保替代醫材. 院內代碼/. 自費品項代碼. 項目名稱. 醫療器材/.

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