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敦仁醫院診斷證明病歷資料影印申請書

非本人申請時，請填具委託書. 申請項目. 申請費用. □診斷證明書. 份. □住院病歷摘要(申請重大傷病卡專用). 份. □出院病歷摘要. 份. 150 元/份，第二份起50 元/份.

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