#過敏性紫斑症 #小心腎衰竭‼
最常見的兒童風濕病之一

這是一位8歲大的小姊姊，
主訴是肚子痛來門診

👩‍🦰“醫生，她早上吃完早餐肚子就一陣一陣的痛起來了~”

👨‍⚕“嗯嗯…我看看喔…(檢查中)，初步看起來沒有甚麼大問題，
我先開點腸胃藥回去搭配清淡飲食觀察一下好嗎?”

👩‍🦰“好~ 另外還有一個小問題，就是她這幾天腳發了一些疹子，
而且越來越多，想順便給醫生看一下。”

👨‍⚕“可以啊，疹子在哪裡呢?”

👩‍🦰“在腳踝，然後小腿後側一路往上到大腿屁股都有。”

(ㄚ庄酥酥眉頭一皺覺得案情並不單純🧐)

果然拉高褲管一看!
#一顆一顆紫紅色
#而且按壓之後不會暫時消退的疹子
(嘖嘖! 果然是紫斑~
(#用功想複習紫斑的朋友可以看文末連結🤓)
搭配肚子痛
幾乎已經可以診斷了:
#過敏性紫斑症
👨‍⚕“媽媽…這個疹子才是大問題，可能要帶她到大醫院去做檢查了。”
====================
#過敏性紫斑症 ❓
henoch schonlein purpura (HSP)
是一種導致微血管發炎的自體免疫疾病
好發在2~8歲的孩子，男生比例高一些
確實的發病原因還不清楚
可能跟先前病毒感染或藥物接觸有關，
但也有都沒怎樣就突然發病的小苦主 😅

✅症狀
主要有三個
1. #皮膚紫斑 (100%) :
和重力有關 集中在下肢和臀部
2. #腹痛 (50%)
3. #關節疼痛 (75%)
⚠需要小心的是有25-50%的孩子會有腎臟發炎，
其中的3-4%會有腎功能衰竭
所以需要追蹤腎功能

✅診斷:
基本上只要出現
#典型的皮膚紫斑 + #腹痛或關節痛其中之一
就可以診斷
抽血檢驗可以幫助排除其他疾病造成的紫斑
和出血性紫斑不同，
HSP通常血小板不會下降。
另外有 50%的孩子會有IgA(免疫球蛋白A)的上升

✅治療: 支持性療法為主
1. 止痛: Acetaminophen(普拿疼)
2. 類固醇: 減輕關節炎和腹部疼痛，也可改善腎臟侵犯
3. 免疫抑制劑: 合併類固醇用於腎臟嚴重侵犯

✅預後:
在支持性療法下，通常3-4週自行緩解，
但有腎臟侵犯的孩子，
必須密集追蹤治療預防嚴重腎臟衰竭喔!!

✨最後小叮嚀 ✨
這是兒科常見的風濕病之一
雖然大多會自然痊癒預後良好
⚠#但有少數情況會造成腎臟嚴重傷害(腎衰竭)
#所以不可以輕忽必須持續追蹤

提醒爸爸媽媽，
如果發現孩子下肢出現
#按壓後不會消失的疹子，
請盡快帶給
#小兒過敏免疫科 或是 #小兒血液科 醫師檢查唷!!
======================
感謝小姊姊和媽媽願意讓我拍照，
看完當下已經火速開好轉診單，
請媽媽帶去醫院檢查了，
希望後續一切平安~ 😊

出血性紫斑:
https://www.facebook.com/bradjuang/posts/2385999078157817?__tn__=%2CO*F

祝各位新年快樂！
除夕當天也要當值
拖延到2017才趕好這篇稿
這是兒科實習的最後一章了～

《兒科病例貼紙簿》

自從當上了實習醫生，每逢遇到值得借鏡學習或令人印象深刻的個案，我都會把載有他們病歷的標籤貼紙收藏在簿子裡，日後再掃描一下這些條碼，就能在電腦屏幕上翻查病者的住院紀錄，也能隨時追蹤其病情的最新進展。

在兒科病房度過了一季，這本貼紙簿也收錄了不少難得的病例，它們有時候會跟教科書裡的典型描述如出一轍，醫生單憑一眼就可以輕易認出，但有時候亦會埋藏於最普通的主訴，要靠抽絲剝繭的深入提問才能揪出某些不尋常的徵狀，再根據檢查線索得出最後的診斷。

同樣是咳嗽，幾個鄰床小朋友的病因卻可以完全不一樣。有的是經病毒傳播的上呼吸道感染，有的是由細菌引致的肺炎，要是小孩看起來氣喘吁吁，就要靠臨床特徵例如年齡、不同的喘鳴聲來分辨那是嘶哮症、急性細支氣管炎還是哮喘發作了。有次病房裡還出現了較為罕見的百日咳個案，醫生憑著豐富的經驗與敏銳的聽力，早於報告結果回來前就作出了正確的診斷呢。

出疹子是另一個常見的兒科問題，我們從前要背誦各類皮疹的形態、顏色、大小等等，但光靠文字描述與參考圖片始終不夠深刻，要親身跟病人接觸過，整個影像才會牢牢的存入腦海中。但每次得知病房剛剛上了一個Fever and rash的新症，我還是會不期然緊張起來，因為實在有太多可能性啊。

細心觀察疹子的分佈位置，對手足口病的診斷尤其重要；玫瑰疹常在孩童退燒後才冒出來，出疹與發燒的時序也不容忽視；猩紅熱的紅疹帶有獨特的觸感，撫摸起來就如沙紙一樣粗糙；水痘的形態會逐漸起變化，先是微微隆起的丘疹，再呈現成一顆顆豆狀的小水疱，最後會慢慢乾涸與結痂……

然而感染只是其中一個出疹的成因，以下幾個病例則跟自體免疫系統有一點關係，想不到在實習期間也讓我碰上過好幾遍。

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)特有的點點紫斑是由血小板數量過低所引致，病人身上亦可能會出現莫名的瘀青、鼻黏膜或牙齦出血，最怕是發生突如其來的腦出血，要是等到小孩開始抽搐、神智不清時才求醫就太遲了。

Henoch-Schönlein Purpura (HSP)則是一種全身性的血管炎，微微浮起的紫斑通常散佈於病童的下肢與屁股，按下去會有壓痛感覺。當日那個小男生不斷嚷著肚子痛，揭起褲管後竟讓我看到如此似曾相識的景象，兩邊腳踝的關節還要同時腫脹起來，我才發現那些在試卷裡老是一併出場的Triad是確實存在的。

Kawasaki Disease的發現源自日本，以醫生姓氏命名就成了川崎症，主要徵狀包括發燒超過五天、雙眼結膜充血、嘴唇潮紅乾裂、頸部淋巴漲大、手掌腳掌紅腫等等。但起初的時候，持續高燒可能是唯一的病徵，其疹子又如百變怪般化成不同形態，所以診斷過程就像儲印花換禮品一樣，要耐心等待，同時集齊多個臨床特徵才能開始療程。

除了那些能充當成教材的病例，簿內還貼有另外幾張平平無奇的標籤貼紙，背後卻隱藏著無數的小故事。

人家的孩子全都擁有一個被寄予著祝福的名字，但屬於他的標籤貼紙上只印有空蕩蕩的UNKNOWN，那是一個失去了身分的棄嬰，連帶出生日期、疫苗紀錄、過往病歷等資料也一概不詳。因著先天的缺陷被雙親遺棄在郊外，幸好得途人及時救出，現在才能在病房享受片刻的溫暖，大家近來都愛圍在床邊逗他玩，又合力湊錢為他準備各樣的幼兒日用品，萬千寵愛在一身，只是這樣的日子並不長久，後來他就被送到別處給暫時託管了，唯有祝願他將來的路能夠平坦一點，最後會找到一個能夠悉心照料他的領養家庭吧。

比起殘忍的遺棄，虐兒與性侵的個案更令我們氣憤。收症紀錄就如一個短篇小說，繪形繪聲地描述出當時赤裸裸的過程，為人父母為了一己之私，竟然利用孩子的信任來作一些齷齪的事，看得見的瘀傷與看不見的心理創傷都在，事後無論再如何努力修補關係，那條裂縫都永不會消失。

自從當上了實習醫生，每逢遇到值得借鏡學習或令人印象深刻的個案，我都會把載有他們病歷的標籤貼紙一一收藏在簿子裡。我會記得，在巡房時跟我分享他心愛的玩具跑車的那個小男生，收症後把我一整張冰雪奇緣的貼紙都騙走的小女孩，還有許多許多兒科獨有的童趣與稚氣，只要翻看你們的名字，就能喚起那些美好的回憶了。

==========================

兒科篇章重溫：

《新手保姆訓練所》
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1549840355031327&substory_index=0&id=1157523670929666

《吸血鬼大戰小魔怪》
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1510175495664480&substory_index=0&id=1157523670929666

《兒科專用百寶袋》
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1292686547413377&substory_index=0&id=1157523670929666

《童心未泯》
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1167256699956363&substory_index=0&id=1157523670929666