低分子量肝素Low-Molecular-Weight Heparins(LMWH) :
Enoxaparin (Clexane)

藥理作用：

LMWHs 為低分子量肝素的片段結構，分子量小，已分離出其標準肝素的抗血栓及抗凝血作用。Enoxaparin為低分子量肝素，主要抑制 factor Xa，次要抑制 factor 9, 11, 12。Enoxaparin以anti-Xa來標定的活性比anti-IIa或抗血栓活性（antithrombin activity）強。

使用劑量：

1、1 mg/kg SC/IV Q12H。皮下(SC)或IV靜推。勿打IM。
2、最高投與劑量：75mg SC, q12h.
3、不須監測apTT，但要注意血小板低下。
4、以低分子量肝素治療之療程不應超過10天，包括給與維生素K拮抗劑達到穩定時所需的時間，除非病患無法改用口服抗凝血劑，否則應儘早改用口服凝抗血劑。

注意事項：

腎功能不全，應調整劑量，eGFR<30 ml，劑量減半，否則容易出血。或改用Heparin
肥胖(BMI>40), 或體重過輕(Male< 57kg, Female< 45kg)

臨床治療：
1.深部靜脈栓塞(DVT)：
預防：40mg SC QD
治療：1mg/kg SC Q12H或1.5mg/kg QD
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603)

2.急性冠心症(ACS)
給予PCI治療時，配合使用。劑量0.5 mg/kg i.v. bolus.
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79

LMWH禁忌

1、對enoxaparin過敏；
2、具有因傳統肝素（unfractionated heparin）或低分子量肝素引發嚴重的第Ⅱ型肝素引發血小減少症(HIT)之病史者；
3、出血症狀或止血障礙傾向（當此狀況與使用肝素無關時，可能之例外的情形是散佈性血管內凝血）；
4、器官病變，容易出血；
5、顱內出血；
6、以低分子量肝素作治療之期間，不可進行硬模外或脊椎管內麻醉。

#健保給付規定
Enoxaparin 注射劑（如Clexane）：(108/2/1)

依下列情形使用：
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT)：每次療程使用小於10天。
2. 治療急性冠心症(ACS)：每次療程使用60mg 1天2次，2~8天。
3. 預防手術後靜脈栓塞：腹部手術，每次療程使用40mg 1天1次，7~10天；膝蓋或髖關節手
術，每次療程使用30mg 1天1次，7~10天。

注意事項

1、Enoxaparin與傳統Heparin或其他低分子量Heparins，不能直接以unit對unit的方式交替使用。
過量處理
2、皮下注射大量低分子量肝素後之意外過量會發生出血併發症。
3、發生出血時，某些案例可能適用protamine sulfate作治療，要牢記下述：

1.未分斷肝素較無效。
2.由於不良反應（特別是過敏性休克)，開立該處方前要評估protamine sulfate之利益／危險比。緩慢靜脈注射protamine（sulfate或hydrochloride）可達到中和的效果。

Protamine的劑量依下列情況而定：
1.肝素注射量（100 anti-heparin單位的 protamine中和100 anti-Xa IU的低分子量肝素的活性）
2.施打肝素後隨著時間的消逝，要適當地減少解毒劑的劑量。然而，enoxaparin之anti-Xa activity無法完全被中和掉，而且，由於低分子量肝素之吸收動力學，這種中和可能只是暫時性的。這種情形下，可能需要將protamine的總劑量於24小時內分成數次注射（2至4次）。

Heparin類似藥物：

Hirudin：由水蛭抽提出之胜肽，已有合成製劑靜脈注射，直接抑制凝血酶活性，抗凝血作用較 Heparin 更直接，專一性且藥效強。

Dextran sulfate：作用與Heparin 相似，但作用時間長，治療腦血管栓塞症。

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抗凝血藥物Heparin

肝素(Heparin) (unfractionated heparin, UFH)：

傳統使用的抗凝劑，Heparin 是酸性帶負電粘多醣類，分子量大。
作用機轉為 Heparin 加強抗凝血酶去活性，可與凝血因子Ⅱa、Ⅹa、XⅡa結合，使其失去活性，特別是對凝血酶子。

臨床用途： Heparin 是最主要的抗血栓藥，治療靜脈栓塞、預防手術後血管栓塞。在體內體外均有抗凝血作用，作為體外抗凝血劑。需監測病人的aPTT(活化部分凝血活素時間, activated Partial Thromboplastin Time)

使用劑量：60 U/kg IV bolus, (最大劑量：4000 U), 12-14 U/kg/hr

深部靜脈栓塞(DVT)：
預防性：
5000 units SC q8-12hr, OR
7500 units SC q12hr
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603

急性冠心症(ACS)
1、最初推注劑量：每公斤60單位。(最大劑量4000單位)
2、每小時每公斤滴注12單位，共48小時。
3、維持APTT於控制值之1.5~2倍。
4、於6, 12, 18, 24小時，檢查其APTT值。
5、體重小於70公斤者，滴注劑量為每小時1000單位。
6、合併使用GP IIb/IIIa 抑制劑，劑量：50- 70 U/kg IV bolus
7、未合併使用GP IIb/IIIa 抑制劑，劑量： 70-100 U/kg bolus
*2013 ACCF/AHA STEMI Guideline (J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –1)
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79

Heparin副作用：

1、最大的副作用是出血。因此須監測病人的aPTT，若監測值大於正常範圍的 1.5~2.0倍須減量或停用。
2、使用36小時後，Heparin 與血小板形成複合體，使血小板濃度減少，長期使用(6個月)會使骨鈣流失出現骨骼疏鬆現象。
3、出血，過敏反應(冷顫、蕁麻疹、發燒、鼻炎、氣喘樣的反應)，急性可逆性血小板過少症，禿頭，骨稀鬆病、腎功能受損，SC和IM注射部位局部刺激。

Heparin注射過量時的解毒劑：

Protamine 1 mg IV 可中和Heparin 100 U, 最大劑量50mg。靜脈緩慢注射：<20 mg/min,且<50mg in 10 min

如果Heparin是用 IV dripping，就以開始注射時間的長度來換算Protamine的劑量：

Heparin已經滴注30-60分鐘，則使用Protamine 0.5-0.75 mg 可中和Heparin 100 U。

Heparin已經滴注超過2小時，則使用Protamine 0.25-0.375 mg。

Heparin交互作用

1.協同作用：Acetyl Salicylic acid, Dipyridamole, Phenylbutazone,
Indomethacin、Sulfinpyrazone、Probenecid、Dextran、Ethacrynic acid、Dicumarol、Cytostatic drugs。

2.拮抗作用：Antihistamines、Digitalis、Tetracycline、Nicotine abuse、Ascorbic acid。

3. 若同時併用丹參、當歸、川紅花、藏紅花併用，可能會增強抗凝血作用。

4. 若同時併用吉林參、吉林參鬚、高麗參、西洋參併用，可能會降低抗凝血作用。

Heparin禁忌

1.禁用於下列情況之患者：血友病、急性胃腸道出血性潰瘍、代償失調引起的嚴重高血壓症、中樞神經系統外科手術上、疑似腦出血症、漸近性心內膜炎、甲狀腺手術、疑似惡性腫瘤而有出血危險者、
2.對Heparin Sodium過敏者。

Heparin注意事項

Heparin要換成Warfarin時，需要5天同時使用，檢測INR 維持於2.0-3.0，連續2天，然後停掉Heparin 或LMWH改用Warfarin。

抗凝血藥物Heparin & Warfarin

Heparin的使用劑量
Heparin注射過量時的解毒劑～～
ICU 常用的低分子量肝素Low-Molecular-Weight Heparins(LMWH) : Enoxaparin (Clexane)

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