心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療

~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021

HF with AF 患者的處置與治療主要原則：

1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)

⭕️ AF的心衰竭處置

早期辨識潛在原因及治療誘發因素，例如甲狀腺亢進，電解質異常，失控的高血壓，二尖瓣疾病，及感染。

AF引起的充血惡化，以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率，並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效，並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險，包括ACE-I 和CRT。

⭕️ 預防栓塞

除非有禁忌，否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者，使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選，因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似，而且但顱內出血風險較低。

口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人，可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。

⭕️ 控制心速(Rate control)

對於AF和HF患者，關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m，有些則定<80 b.p.m。在 RACE II，RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現，較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。

乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性，因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後，或乙型阻斷劑之禁忌時，心室速率仍然很快時，可以改用Digoxin。因此，Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。

對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者，靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。

對於 HFpEF，缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示，在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中，比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比，Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同，對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%，因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。

藥物療不佳，或心室速率控制不佳，而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時，可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。

⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)

快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭，在考慮到血栓栓塞風險後，應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療，但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者，復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查，確認無心內血栓。

Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物（propafenone, felcainamide, droedaone）對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後，維持竇性心律。

⭕️ AF與血栓

AF的發生，如果超過48小時，就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑，就給予緊急同步電擊，很可能發生腦栓塞。

但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週，則可以直接同步電擊。

AF已經超過48小時，需要緊急同步電擊，而病人沒有服用抗凝劑時，可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH)，Enoxaparin (Clexan)。劑量給法：

Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後，立即產生效果，可維持1-2小時，因此還需靜脈滴注。

Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。

同步電擊之後，Heparin/Enoxaparin需使用4週，然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357

心衰竭患者AF的治療建議

⭕️ 抗凝血治療：詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X

⭕️全文在此~~
https://reurl.cc/l5kL2Y

#AF
#HF

上次同大家分享COVID現有的不同治療方案

今日跟大家分享下當一個國家COVID爆發時需要大量接種COVID疫苗時面對的困難和難題

***以下內容只作分享用途，所有臨床診斷的考慮請跟隨個別醫院指引***

首先講講全球最常見較為有效而又打了很多劑的疫苗

Adenovirus vector: AZ and J&J

mRNA: Pfizer-BNT and Moderna

至於另一款疫苗如Novavax或台灣高端由於打的人數不多，就沒有太多數據分享

第一件事要認清的是，由於Delta的出現，疫苗並非神藥，以往大家期望的群體免疫在original或alpha上可能可以達到，但在delta蔓延的今日，似乎有難度。

根據大名鼎鼎的NEJM的研究，兩劑AZ對symptomatic infection的保護率大約為67%、而Pfizer-BNT的保護率大約為88%。不過可惜的是同時間有一些研究，例如牛津大學研究發現當接種疫苗過一段時間後，保護力會漸減，BNT尤其受到時間的影響。

另外，初步數據顯示針對delta，疫苗並不能像alpha或original一樣大幅減少打完疫苗的人的病毒含量。打了疫苗的人的病毒含量跟沒打的相當接近，不過疫苗對防止出現病徵和重症或死亡非常有效，只耐何疫苗來得太遲，delta搶先在世上出現。同時初步數據顯示Delta似乎較alpha/original更大機會出現重症和住院的機會，尤其於年輕人身上，不過這需要更多數據支持。

這代表面對惡名昭彰的Delta，我們不能再依靠打疫苗去保護他人，因為疫苗並不能夠阻止delta asymptomatic transmission。當打完疫苗後的病毒量一樣高時，唯一可以做的便是靠打疫苗保護自己，減低自己感染、住院、重症和死亡風險。

不過當大量接種疫苗時，便會出現一些罕有的副作用，這些副作用醫護人員必須Alert的，而處理這些懷疑的副作用亦對醫療系統造成沉重的負擔。但目前所有大型研究都顯示，疫苗副作用造成對醫療系統的負擔跟任由COVID爆發的社會和醫療成本相比是兩個不同級數的事。

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VITTS - Vaccine-induced immune thrombosis thrombocytopenic syndrome

在adenovirus vector的疫苗身上被發現罕有地會出現這種病症。初步數據是懷疑因為出現platelet factor 4 (PF-4) antibodies，原理跟HITTS (Heparin Induced thrombotic thrombocytopenic syndrome)類似。

VITTS多數會出現Cerebral Venous Sinus或Splanchnic thrombosis，但亦可在一般常見的血栓位置，例如DVT or PE but much less likely

一般臨床上可能會出現劇烈頭痛/腹痛/成因不明的瘀血（Petechiae）等等，較常於第一劑的4-42日內出現，亦較常見於年輕女性身上 機率視乎人種和年齡和研究的地方，歐洲數據為約0.00034%的機會出現。同時驗血報告中亦會發現血小板偏低和D-dimer偏高以及positive anti-PF4。

不過值得注意的是即使病發初期血小板和d-dimer正常都不一定沒有VITTS，個別個案可以於24-48小時後才出現這些features，視乎clinical suspicion, serial review and FBC might be indicated

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心肌炎及心包炎Myocarditis and pericarditis

在mRNA疫苗身上發現的已知罕有副作用，常見炎第二針後的年輕男性（30歲以下）身上，大多於接種第二針後第1-5日後出現，多以心口痛、心悸、暈厥（Syncope）、呼呼短促（SOB）等呈現，病發機率視乎人種、年齡和性別，美國數據為Myocarditis/Pericarditis - 12.6/million = 0.000126% (American Heart Association)

成因未完全了解，但似乎跟免疫系統激活的過程有關（詳情refer AHA report）。大部分患者病情相對輕微，個別患者可能有ECG dynamic changes, ST elevation, troponin rise, mild reduced LvEF on echo，但大部分患者都在短期內出院with full recovery （96% as per AHA）

值得注意的是，myocarditis在歷史上的其他疫苗例如流感、乙肝、天花（small pox）等等都有罕有的機會出現，約10-20 individual/100000 per year

同時感染COVID或其他病毒性感染的話亦可能會出現myocarditis，臨床懷疑的話或需要ECG, troponin, CXR, +/- echo +/- cardiac MRI
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任何醫療選擇都有風險，當一個國家進行社區大型接種時，便需要處理這些問題，英美兩大國的經驗其實為世人提供了好多寶貴實用的資訊，好讓大家不用走冤枉路。

隨著時間的過去，愈來愈多數據和研究讓大家自行分析，多讀書多看研究才不會被任何人誤導，緊記保持批判性思考，無論任何人的高見都別不經消化和思考去接受。

Reference for further reading
1. ATAGI statement ATAGI statement regarding COVID-19 vaccines in the setting of transmission of the Delta variant of concern
https://www.health.gov.au/news/atagi-statement-regarding-covid-19-vaccines-in-the-setting-of-transmission-of-the-delta-variant-of-concern

2. NEJM - Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2108891

3. Oxford University Studies Preprint - Vaccines still effective against Delta variant of concern, says Oxford-led study of the COVID-19 Infections Survey
https://www.ox.ac.uk/news/2021-08-19-vaccines-still-effective-against-delta-variant-concern-says-oxford-led-study-covid

4. AHA - Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135

Photo: internet

Online 买药，安全吗? 💊💊🛒
如果安全，那药剂师和医生，要来干嘛?

现在网购越来越方便，足不出户，按个手机就可以买到自己想要的东西。看似科技发达方便大家，但有很多不良商家，向药物伸手，开始在网上兜售药物。
从 shopee, lazada, 到 facebook, 五花八门，政府禁止的，外国有但大马不引入的，网上都可以找得到。药物局 banned了一批，很快下一批又会出现了。
从 misoprostol, isoretinoin, tranexemic acid, glyprin, 哦对了还甚至看到 warfarin ( 有没有人可以告诉我 warfarin 出现在卖场上是什么一回事??? 🤔🤔)

有的人说，药局可以买，为什么不能上网买?
因为在药局，通常购买此类 controlled medication, 都必须去柜台，由药剂师进行评估并有医生的药单才能买到。而不是去药局买 panadol 那样放在柜台上随便拿了交给 cashier 就完事了。
网上有不少售卖药物的，并不是通过正规的方式获取药物。额或者这么说，有些在网上卖药，根本没有医学知识，除了宣传上的功效之外，那药干什么的，怎么制作的，一概不知。
你以为，为什么药剂师需要苦读4年，医生需要苦读5年?

说到这个话题我和同事们不禁疑惑，从什么时候，我们的民众已经可以从 ' doctor 我吃的💊 是白色圆圆的， 我不知道什么来的，医生叫我吃，我就吃' 任我们乱猜，
进步到可以过来训斥说 '这个xxx 药，外国有认证很有效的咯，不吃出事了你就知道'。

那大家知道吗?
Isoretinoin 虽然对护肤很有作用，但在没有医生指示下，怀孕的可能会造成胎儿畸形 ( teratogenicity), 甚至肝脏受损。
Glyprin 是我们用于心梗塞/ 中风的疾病中，需要医生批准的药物，而不是用于防范 covid 的 thromboembolism 用途中。医院里我们使用的是 LMWH ( low molecular weight heparin) ，和 glyprin 是完全功能不同的药品。哦对了， LMWH 是要打针的。
关于 aspirin, 千万不要给小孩子服用 😠 之前就遇到过一个 case, 差点就变成了 reye's syndrome, 一整晚守着那小孩，幸好最后没事。
( 那些说"最后不是没事嘛"， 你来照顾呗)

说起 misoprostol 更来气。
6月份遇上了2个 case, 都是年轻妈妈未婚先孕，想在家里人不知情下偷偷打掉胎儿。有一个吞了6颗 misoprostol, 孩子是流掉了，妈妈也走了。
另一个只吞了2颗，就因为大出血被家人送了进来。查问之下，15岁的她，通过网上购买，2颗 rm400, 还给我们看链接 ( 我晕，卖了不少)。问了她，卖给她的人怎么说?
她告诉我们，卖家说，先吞一颗，没流产，就再吞多一颗，直到有腹痛，孩子流出来为止。问了那个女孩，知道这个药物很危险吗?
她说，卖家没告知，也没说最多可以吃几颗，只是这个药很有效就对了。
在访谈中，真的很震惊，在网上购买保健品，panadol, folic acid, appeton ( 早产婴儿用 appeton 补充 vitamin D) 我懂，这..... 那么危险的药物，网上有得卖了????

这种情况再不制止的话，我是不是可以在以后的直播中看到大家卖 insulin, 甚至是现在用于 covid 治疗中的 methyprednisolone, immunoglobulin 甚至是 antibiotics 了?? 🤔🤔