轉錄自我們最敬愛的老師的文章

上個月在傍晚6點時
一隻滾燙的法鬥被送進來
插管急救後
雖然體溫有降到正常範圍
但是出現血痢癲癇的症狀
ICU到第三天
仍然不敵中暑造成的多重器官衰竭

天氣很熱
當自己都忍受不了無冷氣的室內溫度時
也別忘了毛小孩們
牠們也是會中暑的
不要把牠們丟在陽台
或是只開一個電扇的悶熱房間
尤其是短吻的動物們
像是法鬥、英鬥、巴哥⋯
要更多加注意

天氣太熱，處理中暑動物
摘要給各位獸醫師複習與急用

#靠杯差點又忘了加“獸”。

(from 伴侶動物急診加護手冊 2018 主編蘇璧伶 葉力森)

中暑
高體溫定義為體溫升高到40-42度，依其原理不同可分為致熱源與非致熱源二種。由致熱源所引起的高體溫（pyrogenic hyperthermia）又可分為內源性或外源性的致熱原，在正常的生理機制中位於下視丘的溫度調節中樞會因致熱原而使體溫上升。而非致熱原的高體溫通常是因為無法正常散熱所導致，常發生於暴露在沒有陰涼處的高溫環境中或是不間斷地劇烈運動後，往往只需三十分鐘就可能導致高體溫。

臨床症狀
常見的症狀如過度喘氣、昏倒、嘔吐、共濟失調、流口水、癲癇或下痢。較少見的症狀有精神委靡、肌肉顫抖、意識改變、血尿、發紺、流鼻血或瞳孔放大。意識改變、寡尿、嘔吐、血便、下痢或出血斑等症狀可能在中暑或高體溫當下就發生但也可能三到五天後才變得明顯，因此若病畜曾處於高體溫，在未來的3-5天內都應該仔細的觀察臨床症狀的變化，肝臟功能的衰竭可能在中暑之後幾天才出現。

鑑別診斷
病畜若體溫高於40度，首先應先排除其他系統的感染如肺炎或敗血症，未曾發現的癲癇、毒物、惡性高熱(malignant hyperthermia)、發炎性的中樞神經疾病如腦膜炎、腦炎和下視丘腫塊等會直接影響熱調節中樞的疾病。

實驗室診斷
在高體溫的動物，需要評估的項目有血液學檢查(complete blood count, CBC)、生化檢驗、凝血功能、血液氣體與尿液檢查。
A. 血液學檢查
1. 發現血容比上升，可能是脫水所致。
2. 若出現血小板減少症則可能為DIC的前兆。
B. 生化檢驗
1. 腎臟指數上升，可能是腎前性氮血症(prerenal azotemia)或是腎小管壞死，腎指數上升的病畜有較高的死亡率。
2. 肝指數上升可能因為肝細胞受損或動物處於DIC的情況。
3. 總膽色素上升、低白蛋白血症或持續性低血糖則代表其預後較差。
4. 若出現橫紋肌溶解症則AST和CK會上升。
C. 凝血功能
1. 血小板減少.
2. PT 與aPTT延長。
D. 血液氣體
1. 可能出現呼吸性鹼血症(因為過度喘氣)或是因乳酸堆積而造成的代謝性酸血症
E. 尿液檢驗
1. 在嚴重的腎臟損傷可能發現糖尿與renal tubular casts。
2. 若是發生橫紋肌溶解症則可見肌蛋白尿。

VI. 治療
所有急診的狀況都應該快速確實評估氣道、呼吸和循環（airway, breathing and circulation, ABCs）。缺氧可能與換氣不足、上呼吸道阻塞、短吻犬、喉頭癱瘓（laryngeal paralysis）有關，適時供氧或插管以確定呼吸道的暢通。

A. 降溫
1. 外部降溫可讓病畜躺在涼爽的表面，身上灑水或直接浸泡在涼爽的水中，配合開啟電扇增加空氣的對流。肌肉按摩可以促進周邊血管擴張幫助散熱，可置放冰枕於病畜周圍，如腋下、頸部和鼠膝有大血管的部位也可幫助降溫，但避免直接將病畜浸泡於冰水中，因為反而會使血管收縮更不利於散熱。也避免使用過多酒精直接噴灑在病畜身上，可能會使血管擴張造成酒精的吸收與中毒。
2. 內部降溫可採用冷水浣腸或洗胃（gastric lavage）助於降低核心溫度，但這些方法比較難操作且也使體溫難監控。一但當病畜溫度降到39.4度就應該停止積極的降溫，避免醫源性低體溫。靜脈點滴注射也是降溫的一環，同時依照動物的情況選用晶體溶液或膠體溶液校正脫水。

B. 監控併發症
心律不整、心衰竭、低血壓、神經症狀、急性腎損傷、肝傷害與DIC藥物治療

C. 對於因外在環境高溫造成的高體溫，因為不是由下視丘調節，所以使用非類固醇抗發炎藥（nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）並不會降溫體溫，反而可能造成消化道潰瘍、凝血時間延長與骨髓抑制等副作用，所以並不建議使用在中暑的病患。類固醇的使用目前存在爭論，有些醫師認為類固醇可以避免大腦水腫與穩定病患的神經症狀，但目前並沒有研究數據可以證實。

預後
中暑的預後受到許多因素影響，包含高體溫的時間長短，高體溫的程度，病患本身的狀況，併發症的程度與是否有即時處置，預後不佳的症狀有昏迷、神經症狀惡化、持續低血糖或低血壓、心律不整、寡尿、DIC、急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)等。研究顯示中暑的病患，休克大多發生在熱傷害24小時內，住院照護時間的長短與併發症的嚴重程度存在其相關性。存活超過72小時的病畜大多能存活出院，但由於中暑會影響多重器官，即便能存活出院也需向畜主告知病畜可能因熱傷害而造成不同器官的損傷，未來會需要繼續監控健康狀態。

IX. 參考文獻
1. Niedfeldt RL, and Robertson SA. Postanesthetic hyperthermia in cats: a retrospective comparison between hydromorphone and buprenorphine. Vet Anaesth Analg 33: 381-389, 2006.
2. Flournoy WS, Macintire DK, and Wohl JS. Heatstroke in dogs: Clinical signs, treatment, prognosis, and prevention. Comp Cont Educ Pract 25: 422-431, 2003.
3. Johnson SI, McMichael M, and White G. Heatstroke in small animal medicine: a clinical practice review. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16: 112-119, 2006.
4. Oncken AK, Kirby R, and Rudloff E. Hypothermia in critically ill dogs and cats. Comp Cont Educ Pract 23: 506-520, 2001.

韓國公佈MERS疫情 十項須知
另外圖片附上中韓版MERS症狀的健康須知
提供給在韓的朋友參考 現在是非常時期
我會建議不要在意別人眼光別人不帶口罩沒關係 自己一定要帶
請即將前往韓國旅遊的朋友一定要看一下宣導的健康須知
如有韓國朋友的也可以發給他們看韓文版的
我是覺得這事可大可小 帶口罩、勤洗手是為了自己也是尊重別人

★MERS病例每天都不斷在更新
關於這些其實網路都有大家可以查看
(有些是傳聞也是沒有根據 大家可以當做參考就好)
目前有一些疑似病例已經確診是沒有感染 即將出院
有一些則是增加中在隔離(但這些人並沒有代表全部感染跟發燒)
有時候看到一些網路傳聞跟新聞真的會吐血
隔離的有些人只是有跟之前的病例接觸過的案例
目前患者跟疑似病患都還是院內感染的案例
不過為了自己也是為了別人
請最近有要到韓國或在韓朋友在人潮多的地方也把口罩戴上吧
或者最近不要去人潮多的地方XD
(最主要是不要去醫療場所 除非真的真的很不舒服 建議還是不要害怕 一定還是要去就醫啊)
韓國最近也在開始宣導戴口罩、勤洗手 等資訊了!!

★今日6/5發佈的最新台灣國內航空退票退費原則
民航局今天早上與4家國籍航空公司包括華航、華信、長榮和復興航空協商，4家業者皆同意在6月5日前已開票的飛韓國首爾、釜山及濟州島的航班，包括優惠票及團體票，不分票種，民眾都可以在6月12日前辦理全額退費。
民航局空運組長表示，目前國籍航空公司每週飛韓國的航班總計共有137班，疫情若再持續擴大，退費將考慮再延長。
長榮航空網站已公佈
http://www.evaair.com/zh-tw/flight-information/travel-news/evaair-korea-route-mers.html

★中東呼吸症候群（MERS）的十項須知
以下轉自奇摩新聞

南韓保健福祉部4日發布「有關輸入性中東呼吸症候群（MERS）的十項須知」，以協助民眾正確了解MERS，並做好預防。南韓聯合新聞通訊社報導，南韓保健當局提出的MERS十項須知的具體內容：

第一（定義）、MERS是最早在中東地區發生的急性呼吸道傳染病，由新型冠狀病毒引起。

第二（症狀）、主要症狀有發燒、咳嗽、呼吸困難，還可能有噁心、嘔吐、腹瀉等症狀。

第三（傳染）、症狀一般在被感染後第2-14天出現，出現症狀前沒有傳染力。

第四（傳播）、一般在2米以內透過咳嗽、打噴嚏時出現的分泌物傳播。

第五（預防）、應經常用香皂洗手，未洗手時不應用手摸眼口鼻，打噴嚏時要用紙捂口，應與有發燒、咳嗽症狀的人保持距離。

第六（自我隔離）、與確診患者有密切接觸的人員即便沒有出現症狀也應該與醫療機構取得聯繫，並為了家人與周圍人的安全，從接觸之日起進行14天的自我隔離。

第七（治療）、與確診患者有過密切接觸或是去過中東地區的人員，在14天以內出現疑似症狀時應立刻就醫。

第八（診斷）、MERS的診斷利用RT-PCR檢測方法，即對痰、氣管灌洗液進行DNA檢查。

第九（治療）、根據患者的病症進行適當治療，重症患者佩戴人工呼吸機，接受血液透析等。若連續48小時沒有出現發燒等症狀，且間隔24小時以上進行的2次DNA檢查結果均為陰性時可出院。

第十（裝備）、醫療人員應勤洗手，穿著一次性白大褂和手套，戴N95口罩和眼部保護裝備。

★另外，由於衛生當局提醒醫療人員應佩戴N95口罩，導致一般人也爭相購買這種口罩，對此，衛生當局表示，一般人使用便利店和藥店銷售的普通口罩就可避免感染，要求醫生佩戴N95是因為醫生經常與患者近距離接觸。

★疾管署已將沙烏地阿拉伯、南韓首爾（含京畿道）列為旅遊疫情建議第二級：警示（Alert），阿拉伯聯合大公國、約旦、卡達、伊朗、阿曼、巴林等國及南韓（其他地區）列為第一級：注意（Watch）。呼籲民眾前往流行地區應避免接觸駱駝或生飲駱駝等動物奶，如非必要應避免前往醫療院所。
1.若有上述或從疑似病例的國家回來有發現類似症狀，趕快就醫，並且清楚告知醫生自己有的症狀，在這之前去了哪裡(國家)。
或可主動撥打1922免付費防疫專線，遵循防疫人員指示就醫。
2.曾前往中東地區或南韓首爾各級醫療院所，但回國沒有出現不適症狀者：
回國後應自主健康管理14天，早晚各量體溫一次，並主動通報地方衛生單位。
3.不符合上述條件，例如曾赴南韓首爾但未進入醫療院所，或曾赴南韓他地旅遊者：
返國後如出現發燒症狀，應配戴外科口罩就醫，並主動告知醫護人員旅遊史。

認識一下MERS的症狀
潛伏期：2~14天。
發病症狀：確定病例的症狀主要是發生急性的嚴重呼吸系統疾病，症狀包括發燒、咳嗽、呼吸急促與呼吸困難。從目前少數幾位病例的臨床資料顯示，感染者通常會有肺炎，部分病人會出現腎衰竭、心包膜炎、血管內瀰漫性凝血（DIC）或死亡。
「中東呼吸症候群冠狀病毒感染症」
http://www.cdc.gov.tw/diseaseinfo.aspx?treeid=8d54c504e820735b&nowtreeid=dec84a2f0c6fac5b&tid=1B5D2BF9B5B96C06

衛生福利部疾病管制署 持續發布的新聞稿
http://www.cdc.gov.tw/news.aspx?treeid=45da8e73a81d495d&nowtreeid=1bd193ed6dabaee6

外交部的國外旅遊警示分級表
http://www.boca.gov.tw/lp.asp?ctNode=754&CtUnit=32&BaseDSD=13&mp=1#01

[iOS Programming] 什麼是 Key-Value Coding？

剛剛收到班上同學的來信，說他在網路上看到一個名詞，叫 Key-Value Coding。問我什麼是 Key-Value Coding。由於這個主題比較冷僻，用到的機會也不能算多。在只有 48 小時得把所有 iOS SDK 教完的壓力下，這個主題被我捨棄了。沒想到同學們還是很用功啊！看來我不講是不行的了（所以說，出來混，一定要還的...）。

先做個定義吧：「Key-Value Coding 就是一種可以用『字串』，來存取物件內某個『屬性欄位』的技巧」。

假設你有一個類別叫做「People」，裡面有兩個屬性欄位「name」與「addr」定義如下：

＠interface People : NSObject

{
NSString *name;
NSString *addr;
}
@property NSString *name;
@property NSString *addr;

@end

然後你用 People 宣告了一個名為 robert 的物件，並指定初值給它。如下所示：
People *robert = [[People alloc] init];
robert.name = @"Robert";
robert.addr = @"台北市忠孝東路 1 號";

若你要存取「name」與「addr」屬性，你得這麼寫：
NSLog(@"%@", robert.name); // 印出 robert 物件 name 屬性內容 --> "Robert"
NSLog(@"%@", robert.addr); // 印出 robert 物件 addr 屬性內容 --> "台北市忠孝東路..."

使用 Key-Value Coding，你可以這麼存取屬性值：
NSLog(@"%@", [robert valueForKey:@"name"]); // 存取到 robert 內的 name 欄位。

你有沒有注意到，欄位名稱「name」被字串化了！也就是說，只要你把 "name" 改為 "addr"，抓到的欄位值就是 robert.addr 的了。

這有什麼好處呢？舉例來說，你製作了一個資料庫 App，有個下拉式清單，列出所有可以讓使用者選擇的欄位名稱。如「姓名」、「住址」...。使用者只要選擇了一個欄位，如：住址，就可以印出當前物件內，住址那一欄。如果你先把「姓名」與對應的欄位名稱「name」、以及「住址」與對應的欄位名稱「addr」…以「鍵值對（Key-Value Pair）」的方式存放好：

Key Value
------------
姓名 name
住址 addr
...

在 Objective-C 內，鍵值對是用 NSDictionary 類別存放的：
NSArray *keys = [[NSArray alloc] initWithObjects: @"姓名", @"住址", …nil];
NSArray *values = [[NSArray alloc] initWithObjects: @"name", @"addr", … nil];
NSDictionary *dic = [[NSDictionary alloc] initWithObjecs:values forKeys:keys];

則 Key 可以拿去當下拉式功能表要顯示的內容。當使用者選擇了其中一項，如：「姓名」，我就可以拿回到「鍵值對」的物件，查到它對應的值是「"name"」。接著，我就可以用所謂的「Key-Value Coding」這招，抓出當前物件姓名欄位的值：
NSLog(@"%@", [robert valueForKey: theValue]); // theValue 代表由「鍵值對」中查到的值「"name"」。

若使用者選擇的是「住址」，則 theValue 會被填入「"addr"」，上述程式碼不用改一個字，照常抓出 robert 物件內住址欄位的值。

您看出「Key-Value Coding」的價值了嗎？萬一 People 類別內有上百個欄位，我要印出特定欄位的值，都是用下列這一道就解決了：
NSLog(@"%@", [robert valueForKey:@"name"]);

不用 Key-Value Coding、把物件的屬性欄位「字串化」的話，想存取特定欄位，你一定得寫一堆 if ~ else：
if (選中的欄位 == 「姓名」)
fieldToBePrinted = robert.name;
else if (選中的欄位 == 「住址」)
fieldToBePrinted = robert.addr;
else
…

這樣，大家知道 Objective-C 內的 Key-Value Coding 是什麼意思了嗎？