心衰竭治療藥物：
⭕️ Entresto ( valsartan/sacubitril)

Entresto的藥理分類是ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)，這是新的藥理分類，含有新配方組成(valsartan/sacubitril) ，用於治療左心室收縮功能不良之心衰竭的病人藥物。因含有valsartan (血管收縮素受體阻斷劑，ARB類藥物)及sacubitril (中性溶酶抑制劑，Neprilysin inhibitor) ，故簡稱為ARNI 類藥物。

⭕️ ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。

心衰竭會同時刺激2個系統：renin-angiotensin系統和natriuretic peptide系統。

Valsartan可阻斷angiotensin接受器，而sacubitril作用機轉為neprilysin抑制劑。

Neprilysin (腦啡肽酶)此酵素是將natriuretic peptide (排鈉利尿胜肽) 和bradykinin分解，因此若能抑制neprilysin則可增加排鈉利尿和降低血容量，如此可緩解心衰竭症狀。

根據PARADIGM-HF研究(NEJM, 2014)，使用Entresto治療慢性心臟衰竭(NYHA Fc II-IV)，且心室射出分率降低(EF<40%)的患者，可以減少20%心血管死亡和心臟衰竭住院風險。

使用劑量：
起始劑量為 100mg BID。依據患者耐受情況於 2 ~ 4 週後加倍 Entresto劑量，達到 200mg BID 的目標維持劑量。若為未服用 ACEI 或 ARB 者，上述起始劑量由 50mg BID 開始。

如欲從原本使用的 ACEI 轉換為 Entresto，必須在ACEI停藥36小時後，才能開始使用Entresto。

藥物副作用：
低血壓，高血鉀，血管性水腫。

禁忌：
⭕️ Entresto禁止與 ACEI 併用，因為兩者皆會影響bradykinin，如果併用會明顯增加引起血管性水腫 (angioedema) 的風險。過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史的患者。禁止同時併用aliskiren 的糖尿病患者。

資料來源：

1. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. http://circ.ahajournals.org
2. McMurray J, Packer.M,Desai A et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004
3. Combined Neprilysin and Renin-Angiotensin System Inhibition for the Treatment of Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:663–70.

➥【重點摘要】：本文探討血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)的使用是否會增加對SARS-CoV-2的感受性及COVID-19的疾病嚴重度。


腎素-血管收縮素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)成員中，血管收縮素轉換酶(angiotension converting enzyme，ACE) 負責將胞外的血管收縮素 I (angiotensin I) 轉化為血管收縮素 II (angiotensin II)，後者具有收縮血管及鹽分滯留作用，從而使血壓升高。第二型血管收縮素轉換酶(angiotensin converting enzyme 2，ACE2) 則是細胞膜上的穿膜蛋白質，可將angiotensin II轉為angiotensin-(1-7)，因而減弱angiotensin II的作用，扮演保護心血管的角色。ACE2 也是SARS-CoV-2感染宿主時的細胞表面受器，SARS-CoV-2利用其表面的Spike protein 與宿主細胞表面的ACE2 結合而進入宿主細胞。


RAAS 抑制劑中，ACEI與ARB是兩種常用的高血壓用藥。兩者的使用是否會影響ACE2的表現、進而影響患者對SARS-CoV-2的感受性及COVID-19的疾病嚴重度，是急需釐清的問題。


有研究認為，雖然ACE和ACE2的結構相似，但其作用的活性位點並不相同，所以使用ACEI並不會影響ACE2的活性。動物實驗曾探討使用ACEI及ARB對ACE2的表現及活性造成的影響，但各個研究呈現的結果並不一致。


臨床觀察結果也不盡相同，有些研究發現使用ACEI或ARB的患者，其血漿ACE2濃度並不會增加；有研究則顯示，服olmesartan (ARB之一)患者，尿液ACE2濃度會增加，但服用ACEI或其它種ARB，則沒有此發現。目前尚缺乏直接探討RAAS 抑制劑是否會影響肺部ACE2表現的動物實驗及人體研究。加上已發表的病例報告並未針對ACEI及ARB的使用與疾病預後的相關性進行次分析，因此，迄今仍無充足的證據以支持或反對COVID-19患者使用RAAS 抑制劑。


另一方面，ACEI及ARB具有保護心血管的作用，若貿然停止患者長期服用的此類藥物，會導致心血管系統的不穩定，影響生命安全。因此，在等待更多的證據提出之前，作者建議疑似或確診COVID-19患者，若狀況許可，仍應續用其長期服用的ACEI或ARB。
(「財團法人國家衛生研究院」吳綺容醫師整理)


📋 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients With Covid-19 (2020/03/30)+中文摘要轉譯

➥Author：Muthiah Vaduganathan, Orly Vardeny, Thomas Michel, et al.
➥Link： The New England Journal of Medicine
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsr2005760


#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
國家衛生研究院-論壇

糖尿病患者的高血壓治療，尤其是已經有尿蛋白排出變多的患者，建議從 ACEI (血管張力素轉化酶抑制劑) 或 ARB (血管收縮素受體阻斷劑) 藥物開始。

ARB 類藥物對腎臟的好處，如王醫師所說的，可以延緩腎功能惡化。

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很多人擔心西藥傷腎，說的好像理所當然。其實是人云亦云、把所有藥物混為一談。

老王突然被診斷有糖尿病腎病變，血壓130/80 mmHg、肌酸酣1.5 mg/dL、尿蛋白900 mg/g、eGFR為54。
於是，醫師開了時下最夯，號稱能「護腎」的降血壓藥，藥物種類稱為ARB，市面上商品有兩位數之多。
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吃藥2週後，血壓120/70 mmHg、肌酸酣1.7 mg/dL、尿蛋白700 mg/g、eGFR=46
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老王的血壓下降、肌酸酣上升、尿蛋白下降、計算出來的腎絲球廓清率也下降。
請問，為什麼護腎藥會這樣？還要繼續吃嗎？
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答案是要繼續，以下簡單解釋原因。
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腎臟=工廠
腎元=員工
工廠的任務，是排出肌酸酐。
慢性腎病的腎臟=員工數下降的工廠
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為了努力排出肌酸酐，為數不多的員工被下令超時工作，才維持了肌酸酐不要升高那麼多。但超時工作只會讓員工提早累倒，是短多長空。
此時，ARB藥物來了，它就像是勞基法，強制員工不得超時工作，結果，立即的影響，就是工廠產能下降，肌酸酐就迅速上升。
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然而，ARB其實只是掀開了超時工作造成的榮景假象，因為，上升後的肌酸酐，才是工廠正常運作下的面貌。當員工獲得足夠的休息，雖然短期產能下降，但長期來看，工廠反而能撐更久。
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也就是說，用了ARB，雖然短期內看起來腎功能迅速惡化了，但長期來看，一開始惡化腎的功能很快就會維持平穩，然後腎功能會下降的更慢，最後，比起沒用藥的人，有用藥者會更慢才進入洗腎，而且整體死亡率也會下降，也就是會活更久。
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這個例子，也是這裡不斷提到的「治療不要只看現在的數字」的觀念。所有的慢性病用藥，要關心的是長期預後的改變，比如，可不可以活更久，可不可以活更好。
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比如，「我要不要買克林美淨來解毒？」
這個問題，對我們醫師而言，思考也不會太難，就問兩個問題：
1. 吃這個藥會活更久嗎？（答：不會）
2. 吃這個藥會讓你活更好嗎？（答：未知，無研究）
目前只知，吃這個藥可以「延緩進入透析的時間」，但，代價是很貴的藥費。
另外，有沒有可能是「延緩進入透析後的時間，但透析後比同伴更早死」呢？（也就是說，延緩透析，但最後死亡率反而上升）
在沒有大規模研究告訴我們答案前，一切都是有可能的。
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會多提克林美淨為例，主要也是因為吃它的人，臨床上關心的也是肌酸酐。但，就如同最開頭那個ARB的例子，肌酸酐變差一定不好？
這就是反例啊！臨床觀察就告訴了我們，那些一開始肌酸酐會變差一點的，最後才是活的久的。