#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價／許恒達（臺灣大學法律學院教授）
　　
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解，以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上，許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準，然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務，並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算，最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
　
✏關鍵詞：醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
　
✏摘要：
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　　
✏試讀
🟧本案事實
　
甲醫師為婦產科診所負責人，乙女自行驗孕呈陽性反應後，於2010年11月5日至當地大型A醫院就診，經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後，發現乙子宮內有胚囊，但未測得胎兒心跳，B醫師初步診斷為早期妊娠，囑咐三星期後回診。未料四天後，乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛，於11月9日早上前往甲婦產科診所就診，乙抱肚進入診間，主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕，甲對乙進行腹部超音波檢查及內診，腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊，甲懷疑可能是子宮外孕，卻僅在乙的病歷上記載「IUGS？（子宮內妊娠囊之縮寫）」，並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染，開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素，並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
　
未料乙返家服用甲開立藥物後，開始嘔吐不斷，當晚再次前往甲診所，乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走，甲知悉乙持續服藥但病情未見改善，且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵，卻只是逕行上車為乙施打止吐針，且告知乙家人，乙只須返家休息及補充水分即可。
　
隔日凌晨，乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀，其家人再將乙送往當地大型C醫院急診，始知乙因子宮外孕，胎兒撐破右側輸卵管，導致腹內長時間大量出血及休克，經急救仍於數日後死亡。經偵查後，被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
　
🟧法院見解
　
本案經歷最高法院及高等法院數次審判，終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同，否認被告甲有關辯解，判定甲成立過失致死罪，由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由，就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
　
依更二審確認事實，甲兩次收治乙病患時，相關行為事實可整理如下：壹、甲於早上第一次收治乙病患：一、乙進入診所時尚未嘔吐，僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛；二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診，並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查，並測得子宮內有胚囊」（子宮內孕）；三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查，未發現任何子宮內胚囊，但甲在乙的病歷上撰寫IUGS？」，表達其懷疑情事；四、甲另外對乙進行內診，確認為骨盆腔發炎感染，甲並開立口服抗生素（Erymycin）、Balon（促進腸胃蠕動止吐）、Utrogestan（安胎用黃體素）等處方，另囑咐乙返家休息並多喝水。
　
貳、甲於晚間第二次收治乙病患：一、乙回家後，雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水，但情況卻未好轉，後來乙又再次前往甲診所，甲仍然收治乙；二、乙被送至甲診所時全身無無力，冒冷汗，腹部劇痛無法走下車，且有心悸；三、因乙無法下車，甲乃前往車上診治，並在車上直接幫乙注射止吐針，囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查，亦未安排轉診。
　
　
🗒全文請見：建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解／許恒達臺灣大學法律學院教授，裁判時報第106期
　　
📕本期目錄：http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=2732
　
　
　
　
📢訂閱　＃月旦雜誌，最新優惠：http://qr.angle.tw/gyj
　
📢#月旦知識庫 最新購點優惠：http://qr.angle.tw/dzl
　
📚＃元照新書：http://qr.angle.tw/pp8
　
📚8/31前，教科書滿2,000元贈好書一本：http://qr.angle.tw/svu

關於孕期痔瘡

來函照登

============================

蘇醫師好，目前懷孕接近七個月發現痔瘡，沒出血，沒有碰到就不疼痛，想聽聽蘇醫師聊聊關於懷孕後期痔瘡的問題...

============================

警告⚠️
今天文長
不喜勿入

好
有求必應
你想要聽我聊痔瘡我就給你痔瘡
沒問題👌
但是
我沒有這麼膚淺
痔瘡不是婦產科醫師的專長
我最討厭人家不懂裝懂所以我對我自己的要求也是一樣

交給專業的來吧

說過了我喜歡打群架不喜歡自己一個人蒙著頭惡搞
關於所有懷孕期間的疑難雜症我們不可能一個人樣樣精通
所以
我把專家都找來了
乳房問題是這樣皮膚問題是這樣妊娠糖尿病問題是這樣
當然
痔瘡問題也是這樣

所以
這次蘇總雞再次call out出我們的痔瘡專家

痔瘡小公主鍾雲霓醫師
痔瘡手術女醫師-鍾雲霓

再來跟大家聊聊孕期的痔瘡問題

有空可以常去我們鍾醫師的粉絲專頁逛逛
你會發現
其實
她是個被醫師生涯耽誤的文藝女青年呢😌

好的
廢話不多說
有痔瘡困擾的同學們請這裡去👇👇👇

============================

臨床統計，大約70%的懷孕媽媽，從懷孕中期肚子變大、骨盆血流快速增加後，就開始有痔瘡困擾。症狀從肛門口癢、痛、腫脹異物感，到排便後出血都有，依嚴重度不同，且隨著產程進展越來越鬧、越心煩。

為什麼孕期會鬧痔瘡？主要原因是：
• 懷孕時，子宮膨大、腹壓增加，造成直腸肛門壓力上升，將肛管內的軟組織擠出肛門，形成痔瘡脫垂，或使本來存在的痔瘡向外脫出。
• 孕期骨盆腔血流增加，肛門處血流量也倍增，使得痔瘡組織內的血管更腫、更屈張。
• 懷孕期間，黃體激素(progesterone)升高，將腸壁肌肉放鬆、減低腸蠕動；加上子宮向後壓迫直腸，帶來孕期便秘問題，一便祕，痔瘡狀況自然加劇。
• 人體為準備生產，骨盆腔肌肉整體將變得鬆弛，好減低胎兒娩出時的阻力，但也同時使痔瘡組織跟著鬆弛脫出。
• 生產時的推擠。但事實上，無論剖腹產或自然產，大家前十個月肛門承受的壓力都是一樣的，所以怎麼生，痔瘡要擠出來的，還是會出來。

而懷孕時，媽咪痔瘡洶湧充血時，最怕碰到的是又急又痛的急性血栓痔瘡情況，如果碰到血栓也別慌張，通常會有幾種劇本發展:
1. 血管內的血栓在2-4週內漸漸自行溶解、被血流沖散，疼痛也可能逐漸改善。這是最幸運的狀態。
2. 血栓飽滿至痔瘡表面，排便時皮薄餡多的血栓痔被糞便磨破、排出血塊血水，自動放血。
3. 深層血栓受組織包覆，形成纖維化的小團塊塞住血管，雖然不會痛，但也很難消散，這樣的慢性血栓，以後再發作的機率最高。

如果想預防，或真的被孕期痔瘡纏上了怎麼辦?
• 診間由醫師釋放血栓
一般，我們並不會衝著在媽咪懷孕中手術處理痔瘡問題。但如果讓我們在門診遇到血栓，我們會觀察，在血栓浮出痔瘡表面時，以針頭將痔瘡表面挑開，讓血栓快速釋放出來，疼痛症狀也能瞬間得到緩解。所以不是完全沒對策任痔瘡打罵啦!別怕。
• 避免便秘
避免解便時在馬桶上出力排便的動作，出力時間最佳是7-10分鐘內；但排便順利、腸道通暢的秘訣在於飲食和作息，作息規律多運動、少量多餐，多攝取水份和高纖維質食物。
必要時，可以補充益生菌，或纖維補充品，或請醫師開立安全軟便劑或輕瀉劑Senokot(SennosideA+B)幫助排便。
• 避免長時間久坐或久站
養成規律散步、快走的習慣，並練習凱格爾收縮運動；規律運動可幫助循環，而凱格爾運動可以收縮會陰部和肛門處的肌肉、增進血液循環，避免痔瘡內的血管屈張惡化。
• 保持肛門周邊清潔
排便後用免治馬桶或蓮蓬頭、小水柱溫水沖洗肛門，並用毛巾或衛生紙輕輕壓乾；在沒辦法使用溫水沖洗的時候，可以使用濕紙巾擦拭肛門部。盡量不要用乾衛生紙反覆擦拭突出的痔瘡組織，過於擦拭的動作會加劇痔瘡出血、潰瘍。
• 嚴重腫脹、灼熱、疼痛時
即便是孕期，也有可以緩解疼痛不適的口服止痛消腫藥。另外，使用含抗發炎成分或血管收縮成分的痔瘡藥膏，配合局部冷敷，可減緩痔瘡發作時的不適；也可在醫師的指示下使用塞劑，將藥用成分送至肛門內，幫助消腫。
平時也可以在衛生棉或護墊上倒上煮開放涼的開水、放進冷凍庫結冰；在久坐時取出、墊在痔瘡患處，緩解脹、痛、熱的症狀。
• 每天溫水坐浴可緩解痔瘡疼痛
以臉盆裝比體溫稍高的溫水，每天坐浴一至兩次，每次15-20分鐘，可增進肛門部的血液循環、軟化痔瘡內血栓，使疼痛減緩。
如果蹲坐下來的姿勢對懷孕中的妳太過勉強，每天排便前後，或早晚各一次，使用蓮蓬頭小水柱的溫水沖洗肛門部3-5分鐘，可以達到一樣的效果。
• 除了以上建議外
請勿任意嘗試民間偏方；真的疼痛難忍時，請尋求專業醫師的協助。
雖然懷孕期間不宜接受麻醉或手術，還是有許多藥物可以幫助症狀緩解、又不影響母體和胎兒健康；有時甚至是一個在門診挑除血栓的小動作，都能幫助妳好好地撐到生產完後。

話說，若按耐痔瘡撐到產後，在坐月子期間，是可以考慮接受手術的好時機!
我們一般建議產後處理痔瘡的時間，最快是自然產後3-5、剖腹產後14天。
但臨床上，若媽咪真的痔瘡疼痛難耐，自然產隔天就能接受痔瘡手術，效果極佳，且一勞永逸。

我們常笑說，痔瘡就像是年輕不懂事時交的壞男友，不欺負妳的時候就和平共處，忍無可忍時，我們就來幫妳和平分手XD

媽咪們，加油!

============================

關於痔瘡👇👇👇

有關痔瘡
https://drsu.blog/2018/07/27/super180727/

再來聊聊痔瘡吧
https://drsu.blog/2019/03/28/super190328/#more-2767

關於勇氣
https://drsu.blog/2020/01/07/super200107-02/#more-4095

好的
各位新同學
我們有目錄
要發問前可以先找一下喔👇👇👇👇

導覽目錄在這裡
https://drsu.blog/2017/12/18/super-list/

不然
置頂文也有👇👇👇👇

https://www.facebook.com/100047331422378/posts/192828068971573/?extid=0&d=n

對了
有同學說我寫太多很難找
關於這點我很抱歉
可以善用搜尋功能喔👇👇👇👇

https://drsu.blog/2018/01/01/super180101/

關於基因醫學部落格在這裡👇👇👇

https://sofivagenomicsblog.wordpress.com

< 外孕又外孕，當輸卵管單側切除且另一側水腫的時候 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

-

這是一位35歲的患者，小暄。

備孕超過5年

-

35歲的小暄

由於年輕的時候多次骨盆腔發炎

但自己並未特別留意

直到結婚之後，

就變得不容易懷孕。

後來

小暄兩次懷孕

但都是以子宮外孕收場

-

第一次子宮外孕之後

由於外孕囊破裂引發內出血的情況

小暄切除了單側的輸卵管

-

過沒多久

再次順利懷孕的小暄

這次，卻是另一側輸卵管的外孕。

-

由於已經切除一側的輸卵管

面對再次另一側的外孕

小暄選擇了化療藥物(MTX)的注射

雖然順利的解決了外孕的問題

但，由於過去骨盆腔發炎的病史

以及該側輸卵管曾經外孕過的狀況

我建議小暄應該再次接受輸卵管攝影

-

後來

小暄殘存的那一側輸卵管

果然形成了嚴重的輸卵管水腫。

-

面對單側切除、單側水腫的絕境

小暄再次找我諮詢後續的治療方針。

-

面對嚴重的骨盆腔沾粘以及輸卵管水腫

我建議小暄將水腫的輸卵管切除

然後再進行試管嬰兒療程。

-

猶豫許久的小暄

也四處諮詢過許多其他的醫師

但都得到了同一個建議。

-

後來，小暄選擇找我進行腹腔鏡輸卵管切除術

以及後續的試管嬰兒療程

-

輸卵管在今年的夏天順利地切除了

AMH 不高的小暄

最終取卵3顆，

所幸3顆都受精

養到第三天分別為8B、 8B、 8C

胚胎狀況還算中上。

-

最後，經過一次植入就順利懷孕

真是可喜可賀、可喜可賀。

-

面對輸卵管問題，

試管嬰兒是一個最理想的解決方式

-

面對輸卵管的水腫

究竟該怎麼處理，

也已經有了明確的答案。

-

針對嚴重的輸卵管水腫

如果分成三組

一組什麼都不做直接做試管

一組進行超音波導引抽吸，

一組進行手術切除

結果會如何呢？

-

根據14篇大型研究的綜合分析得出

若是以抽吸組跟手術組相比最終的活產率

手術組是抽吸組的1.94倍。

-

若是將抽吸組跟什麼都不做組相比活產率的話

手術組是什麼都不做組的1.47倍。

-

也就是說

面對一個嚴重的輸卵管水腫

用抽吸的不但無效

活產率反而比什麼都不做還差

-

而手術組的患者們

由於終止了水腫的輸卵管內的發炎與積液的逆流

間接保護了那些即將著床或剛剛著床的胚胎

因此能夠有效的提高了活產率。

這也奠定了面對輸卵管水腫時

最佳治療的策略。

-

參考資料：Reprod Biomed Online. 2019 Sep;39(3):413-432. Treatment of hydrosalpinx in relation to IVF outcome: a systematic review and meta-analysis

-

“我完全了解，對一個想懷孕的人，要去切除自己僅存的一條輸卵管是多大的痛苦與折磨。但是，當這條輸卵管已經無法順利讓精卵相遇，甚至會阻礙好的胚胎著床的時候，就該毅然決然地把它截斷或切除。”

“就像面對一個只會傷害妳的小孩的男朋友，儘管再怎麼捨不得，但為了保護妳的孩子，還是應該果斷地把這段錯誤給斬斷。”

-

~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

臉書蒐尋 : 威廉氏後人 – 李毅評醫師

粉絲專頁 : https://www.facebook.com/mrwilliams999

網誌連結 : https://mrwilliams999.blogspot.tw

-