1090828.糖尿病第15篇
早安
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純醫分享第一百五十五篇
糖尿病第15篇
1090828A篇

今天要談到的是糖尿病的治療
@我們先以糖化血色素當標準
1.當糖化血色素在7以下時
先改善生活的態度包括飲食的控制三個月，如果糖化血色素下降到6.5以下，就先不需要藥物治療，定期回診就可以。
但如果在6.5以上就使用單一藥物治療並改善生活型態。

2.如果糖化血色素在7以上
就馬上使用單一藥物治療並改善生活型態，並且定期追蹤糖化血色素的變化當做調藥的根據。

3.如果糖化血色素在9以上，且體重減輕全身倦怠，考慮使用胰島素並改善生活型態。

@以上是根據一開始的糖化血色素當標準。
但如果只用一種藥物，效果仍然不好的時候，就要增加用藥的類型。

糖尿病目前的口服藥有七.八種不同機制的藥物，每種藥物各有不同的作用機轉且有不同的副作用及使用的限制，應該交由醫師幫病人調配藥物。

如果3種以上的口服藥物到最大劑量仍然無法控制血糖的話
就考慮胰島素注射。

@胰島素也分為極效型，短效型，中效型，長效型。
一開始也要在醫師的醫囑下從事注射行為。
打胰島素的時候要注意低血糖
，低血糖發生的時候每個人症狀都不一樣，有些一個人是頭暈，冒冷汗，臉色發白，有飢餓感，心跳加快，全身無力，嚴重時還會胡言亂語，會昏迷。

@低血糖要如何處理
建議低血糖的時候應該採取15原則
1.若病人意識清醒的話
應該是用含15公克容易吸收的糖份食物
如四顆方糖100 CC的養樂多150cc的果汁或者汽水
15分鐘之後再測血糖
2.如果血糖能然低的話或者症狀沒有解除的話，再吃一次15公克糖份的食物
3.15分鐘之後再測一次
如果真的沒有改善繼續補充且馬上就醫。

總之，糖尿病的藥物控制
是一件非常專門的學問
藥物的治療必須要在血糖的自我監控之下，才能夠完全發揮並且達到沒有產生副作用的地步。

【 #產業洞見 】

📝蛋白質藥物商機大探索

重要訊息
根據研究機構Business Wire預估，2020年全球蛋白質藥物的市場規模將達2,487億美元，隱含2015-20年年複合成長率7.3%。市場規模擴張主要係因醫界改採用蛋白質藥物作為多種疾病的主要治療方式。研究部檢視台灣的蛋白質藥物開發業者，並彙整其核心技術及產品如下。

評論及分析
蛋白質藥物具備安全性與藥效方面的優勢。蛋白質藥物透過與細胞內特定部位的交互作用緩解症狀並治療疾病。精準的交互作用能提升藥效，同時降低副作用。相較於小分子藥物，蛋白質藥物的安全性更高、毒性較低，因此已應用在各種缺乏有效治療選項的疾病領域。

免疫療法將是未來疾病治療的骨幹。抗體是免疫系統的主要調節因子，也是最複雜而有效的治療性蛋白質。強化免疫功能已成為發展未來療法的大方向，由近期增強病患自體免疫系統，產生PD-1/PD-L1單株抗體 (mAb) 成功治療多類癌症即可見一斑。台灣專注開發治療性抗體的藥廠包括中裕 (4147 TT)、浩鼎 (4174 TT)、聯生藥 (6471 TT) 與泉盛 (4159 TT)。

創新應用填補醫療需求缺口。隨著對疾病機制的了解增加，既有的蛋白質藥物亦可擴大應用至新的疾病領域。新應用提供病患治療新選擇，也為藥廠開創利基市場。台灣專注此營運策略的藥廠為藥華藥 (6446 TT)。

投資重點
蛋白質藥物開發不易，需投入大量時間與資金。製造蛋白質所需的多重技術增加了不同開發階段的風險。歷經十多年的研發投入，部份蛋白質藥物業者近期將邁入收割階段。凱基投顧較看好已有產品成功上市以及進入法規審查後期的業者，即中裕與藥華藥。

投資風險
藥物開發失敗，製造風險，無法得到主管機關認證。

合理的主題選擇、堅強的研發和製造實力為蛋白質藥廠的核心優勢
成功開發蛋白質藥物實屬不易，從鎖定正確目標、選擇具利基的適應症到考量市場規模缺一不可。另外，蛋白質係經由複雜的生物過程產生，期間須整合基因工程、細胞培養、純化與製劑等步驟。蛋白質藥廠亦需要堅強的研發能力方能成功推出產品。進入產品開發後期階段，藥廠則必須建立自有的生產設施。蛋白質生產過程容易受到周遭環境影響，如溫度、潛在的微生物汙染擴散，以及細胞培養過程中的各種關鍵因素。對於無自有產能的藥廠而言，外包生產或可作為暫時的解決方案，但技術轉移可能產生問題，且外包將提高生產成本。藥華藥已建立自家的蛋白質產線，且通過台灣食藥署與歐洲藥品管理局 (EMA) 認證，該產線將生產其長效型干擾素Ropeg (極可能於4Q18取得藥證)。中裕亦著手佈建廠房以生產其HIV藥物Trogarzo及後續產品，預計2020年可完工投產。

🔥（請參考圖一）

蛋白質可作為安全有效的治療藥物，且應用廣泛
蛋白質是身體中涉及許多重要生理功能的分子。它們由數百或數千個稱為胺基酸的較小單位構成。人體內可合成二十種不同類型的胺基酸，可以相互連接形成長鏈，並折疊成獨特的結構以形成不同功能的蛋白質(見圖二)。每種蛋白質都有各自的三維結構及特定功能。

🔥（請參考圖二）

蛋白質參與細胞之間的信號轉導，化學反應和調控生理作用。隨著對蛋白質功能失常及其與疾病間的了解增加，科學家們發現蛋白質很適合做為開發藥物的標的。有鑒於其調節人體內生物功能的能力，它們運作起來比傳統的小分子藥物更為直接專一，且副作用更小。尤其在增強免疫系統以對抗癌症等疾病上，蛋白質藥物格外有效。

目前已有超過70種蛋白質被FDA批准用於治療疾病，其中大部分是用於癌症治療的單株抗體(見圖三)。其他則包括治療自身免疫性疾病和慢性肝炎的干擾素，治療遺傳疾病用的酵素，糖尿病用的胰島素，血液相關疾病需要的促紅細胞生成素和血液凝固因子，和疫苗。

🔥（請參考圖三）

蛋白質藥的複雜製程為主要進入障礙
蛋白質是複雜的大分子，必須在生物體中製造(見圖四)。憑藉基因工程的長足發展，科學家已可以將所需的蛋白質序列放在一起，以提高安全性和效果。

🔥（請參考圖四）

製造一個蛋白質藥物可能包括超過五萬個關鍵的製程步驟(見圖五)。其中重要的第一步是確保細胞能製造出正確的蛋白質。接續的量產因很容易受到環境的影響而造成生產困難。由於生物體中存在大量的雜質，最終的純化過程亦極其複雜。再者，純化後的蛋白質是否能重新折疊成原本的三維結構，對於保持其功能至關重要。雖然蛋白質藥物的製造過程複雜且耗時，治療使用上的各種優勢仍促使著藥物開發商將重點轉移此一領域上。

🔥（請參考圖五）

自2006年以來，蛋白質藥物一直面臨專利到期，生物相似藥進入市場的威脅。不過雖然原廠藥物脫離了專利保護，生物相似藥廠仍無法獲得原廠的關鍵資料，包括生產過程中使用的DNA序列或細胞株; 而這些正是能否生產類似蛋白質藥品的決定性因素。同時不同的生產製程和環境，可能會導致蛋白質純度的問題，引發出安全疑慮。製造技術上的困難為新進業者造成了進入門檻，因此就算蛋白質藥物專利到期，競爭也不似學名藥領域激烈。有限的競爭減緩了價格侵蝕，蛋白質藥物的原始開發藥廠得以在較長時間內享有較高的利潤。

👉文章來源：凱基投顧研究團隊

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加護病房查房日誌20150902
對不起，老師最近太忙了。
最近有臉書很流行看幾年前的今天po了甚麼文?
老師今天也來一下，在2012年三年前的9月份，那時候在討論糖尿病藥物治療課中的一些重點與我認為大家應該知道的事。
1. 目前糖尿病的治療已從過去一開始的飲食運動調控變成一開始就應該加入metformin並且不管在那個階段，Metformin都不應該停用，除非有不適合使用的情況，例如:過敏，腎功能不全，心衰竭或打顯影劑等。
2. 新一類的GLP-1 agonists(exenatide, liraglutide)和DPP-4 inhibitors(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin等)，是目前治療的新藥，GLP1一個優點是當血糖降低至正常值時，身體內的胰島素就會下降，這麼一來較不容易發生低血糖。而且可以減重，但缺點是一樣要打針，而且有些噁心嘔吐的副作用。這時可以考慮用些DPP-4 inhibitors口服劑型。
3. 低血糖反應:這邊講兩個重點，要會區分Somogyi phenomenon (post-hypoglycemic hyperglycemia): 這是指半夜時病人因NPH的量太多而產生低血糖，反而導致清晨的時候反射性的高血糖，另一個是Dawn phenomenon (Fasting hyperglycemia)，人再清晨荷爾蒙分泌本來就會比較高，所以若晚上NPH的量不夠，血糖可能就會過高。雖然兩者都是清晨血糖過高，但一個是降NPH的量，一個反而要增加，要區分這兩個情況的方法是夜間測血糖，看是低或高，就可以分辨這兩個情況了。
4. Insulin的使用就是為了要盡量模仿人類體內原本的胰島素，例如:用novorapid + lantus時，胰島素的分泌就會類似人類的胰島素釋放，另外，就算是同樣一個病人，同樣insulin和劑量，血糖的仍有可能出現變異性，此時則難以預測insulin的劑量，但研究發現determir這個中長效胰島素可提供較穩定的血糖控制與預測。
5. 最後一個也是最重要的，對於糖尿病病人的血糖控制，應該個人化，而非每個人都一樣。
我想最近幾年真的都是一直在討論個人化治療的部分，不管是糖尿病，高血壓各種疾病都有這樣的趨勢。我想這都是大家在臨床上應該要注意的事情喔。