『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

#我是麻醉專科醫師 #不要叫我麻醉師
✅什麼是麻醉？（之三）

因為醫美事故頻傳，所以後來衛福部公布了『特管法』，限定某些手術一定要有麻醉醫師在場，當然啦，那個ㄍ ㄋㄋ的精美罰則「重罰」兩萬，讓很多利慾薰心的人覺得違法的成本還比較低廉，這又是另外的故事了。＃人間鬼話

在政治角力大於專業的情形下，有些人會告訴你「#我們診所的醫師也有麻醉證書」，他們說的「麻醉證書」到底是什麼？其實他們指的是『#特管法輕度中度鎮靜訓練證書』，#繳6000元報名費，#花8個小時上了一場研習，#所拿到的證明書。

比起麻醉科住院醫師要訓練四年，在麻醉專科醫師監督下麻醉過幾千個病例，才能考取的麻醉專科，這張證書的含金量如何，大家心裡有數。

那我參加過整外醫師主辦的「醫學生縫合訓練營」，是不是也叫做受過整形外科訓練呢？(大笑)

✅輕度和中度的鎮靜，通常不影響自發性呼吸，也不影響心血管功能。

中度到重度鎮靜，就會對呼吸功能造成影響，可能會有呼吸抑制的情形，也有可能會因為心跳慢血壓低，而需要給予進一步即時的處置。

偏偏，這不是在實驗室做實驗，更不是在跑程式，並非給予固定的劑量就會得到固定的麻醉深度，甚至在同一個人身上，麻醉的深度也是隨時在變動的。

藥物劑量 - 疼痛刺激 = 所需的麻醉深度

整個手術的疼痛刺激是隨時在變動的，切開皮膚的痛，剝除眼袋組織的痛，隨著手術部位的不同，或是手術醫師的粗魯與否，所得到的疼痛刺激與所需要的麻醉藥物劑量每次都不一樣，這不是如同外行人所看到的，麻醉醫師只打了一針就解決了。

秋名山車神，也不會全程用四檔跑山路啊～不然拓海就要去填海了。

隔行如隔山，對非麻醉專科醫師來說，我不責怪他們不懂麻醉，但個人私以為，不懂的事不要誤導民眾為宜，更不要因為利益去淡化麻醉伴隨的風險。

✅最常被粉專讀友私訊詢問的問題，除了把我當驗孕棒或是心靈導師的問題除外『可以幫我看一下驗孕棒，這樣是兩條線嗎？』，一直以來，被問到最多次的問題當屬 #全身麻醉危險嗎？

其實危險的程度其實是在於 #誰麻，而不是在於 #怎麼麻。

事實上，全身麻醉因為通常都會放置氣管內管，所以發生呼吸道併發症的風險反而低。

而上了新聞死掉的那些假『麻藥過敏』，反而幾乎都是所謂的『舒眠麻醉』。

因為『中度鎮靜』可能隨時會變成『重度鎮靜』，甚至變成全身麻醉。而幫你麻醉的人如果是所謂的密醫麻醉屍，或者是正在開刀的醫師，他有可能沒有第一時間發現妳沒有呼吸反應了，也有可能她沒有能力緊急處理，把妳從沒有呼吸反應的狀態拉回來。

麻醉就好比是一條線，線的兩邊就是生與死的距離。

#我是麻醉專科醫師，我的工作就是確保當妳不小心跨線的時候，我會把妳拉回來。
舒眠麻醉，朦朧麻醉，睡美人麻醉，聽起來好像很美很夢幻？

其實說穿了，那通通都是【靜脈麻醉】。

看完系列文，還有人會被騙嗎？

那我們再來看一下老婆的愛心便當！
#燉煮上選鮮嫩牛腱時蔬百匯
#清煮地中海春菊附珍珠玉米筍
#東方口味嚴選手工麵
聽起來一客可以賣你999對不對？
。
。
。

那如果我菜單寫：
#滷牛腱，
#川燙玉米筍和山茼蒿
#烏龍麵
是不是感覺剩下99元的價值了？

這樣舉例懂了嗎？

跟你說這台手術要全身麻醉喔!
妳：『哎唷~好恐怖喔！會不會死掉啊？全身麻醉一聽就很嚴重啊！這樣沒有麻醉醫師可以嗎？』

沒關係，我們換個說法：這台手術只需要讓妳 #睡一下，#放鬆一下~ 不用全身麻醉唷，我們用『舒眠麻醉』就可以！我們也有專業的『麻醉師』喲~

怎麼樣？是不是失去戒心了？

『舒眠』耶！是不是給妳一種甜美夢幻的感覺？聽起來特別的高大上！
是不是還以為自己變身奧羅拉公主？
睡醒會有菲利普王子親妳一下？
《註：奧羅拉公主，睡美人的名字，林北特別去跟我小女兒問來的！》

麻醉是一門藝術，麻醉劑量更是要精準的拿捏。

麻醉意外事件的處理，更是仰賴麻醉醫師第一時間的立即診斷發現，還有當機立斷的正確處置。

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我講了這麼多，如果你還是覺得搞不清楚，那你就記住一句話好了

『不要在沒有麻醉醫師的場合讓人把你放倒，包含林森北』

『如果你注意安全，只要會睡著沒有意識，就是全身麻醉，就需要麻醉醫師。』

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（避免篇幅太長，這個主題我分寫成三篇)

🔥什麼是麻醉，之一：
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242320597750367/?d=n

🔥什麼是麻醉，之二：
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242346941081066/?d=n

🔥什麼是麻醉，之三：
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242361204412973/?d=n

《醫生，我無事可唔可以唔用藥？》

「醫生，我無事可唔可以唔用藥？」作為醫生，其中一個難題是說服病人乖乖服藥。很多人總有誤解，覺得可以不服藥就盡量不服，有些更會自行停藥。但原來有不少病症不只是在「發作」時才需服藥，平常也需要靠長效藥物控制病情，減少發作的次數和機會。哮喘藥就是其中一個例子。

哮喘可以說是兒科、呼吸科和家庭醫學科的「bread and butter」。讀書時家庭醫學科要求我們熟讀頭三十種病人最常求診的疾病，哮喘就排第十五位；兒科收症經常有所謂的「喘仔」，一岀現疑似哮喘小病人，兒科醫生都會非常緊張，較嚴重的會直接收到兒科深切治療部，就算病情穩定，兒科醫生都會每數小時主動檢查病人一次。不要以為哮喘只是兒科疾病，成人內科的哮喘病人雖然未至於如此緊急，但我們也要緊密留意病人的血含氧 / 二氧化碳量、精神狀態（血含二氧化碳量高的話會令病人昏昏欲睡甚至昏迷）、是否出現呼吸困難等，一有變化也要考慮尋找深切治療部同事評估。據說鄧麗君也是因哮喘香消玉殞，雖然其突發性令坊間岀現不少揣測，但醫學上來說，哮喘病發的確是可以急速致命的。

哮喘與鼻眼敏感、濕疹並列為同一類「atopy」病症，其中文的翻譯為「特異體質過敏症」（聽起來是有點誇張了），病發是因爲身體對致敏原出現過敏反應。鼻敏感是都市病，問病人有沒有鼻敏感十個有十一個都説有，我也不例外。但到我飼養貓咪之後，才發現自己原來也有哮喘。其實我的病徵並不明顯，只是晚上睡覺時偶爾會氣喘，深呼吸幾下後覺得胸口有點不舒服。幾晚之後開始每晚入睡前都會咳嗽良久，甚至因此而要坐起身不能入睡。然後我才突然發覺自己原來有可能是哮喘發作了。那一刻我也不敢相信——自己從來都沒有哮喘病史啊！哮喘病人不是一般從小已經開始病發而且用藥的嗎？後來真的頂不住去看醫生配藥，有了氣管舒張劑的幫助，才真的令我藥到病除，我病發的誘因就是跟貓咪一起睡覺，而貓狗毛確實是香港atopic病人的主要致敏原之一。

我比較幸運，只需要長備短效氣管舒張劑於睡房櫃内，每次睡覺開始有喘不過氣的先兆，就大力吸幾下噴霧，之後就能有一覺好眠（而我是個不乖的病人，仍然跟貓咪同睡）。但是如果病人哮喘病情未受控，就可能需要使用長效藥物控制病情。原來藍色的短效氣管舒張劑雖然好用，但只是治標不治本，有文獻指出如果病人只在病發才使用短效氣管舒張劑，長遠會令氣管繼續發炎，增加發作次數甚至死亡風險。對於哮喘病人長遠的治療目的，就是希望減少這些「救命噴霧」的使用次數。哮喘病人或許留意到，每次覆診「都係問果幾句問題」。其實醫生問診主要透過幾項準則判定病人目前的治療是否恰當，除了早晚發作的情況和病發對病人日常生活的影響，還有一項正是患者使用「救命噴霧」的次數。如果一星期用多於兩次或者一年用多於兩支藍色噴霧，都是病情控制不佳的指標，這時候或許就需要定時使用長效哮喘藥。

問題就是，病人往往會問「醫生，我無事可唔可以唔用藥？」所謂長效噴霧藥，一般只需每天噴一至兩次，其實並不是想像中麻煩，但病人抗拒服藥的原因卻不止於此。大家都知道長效哮喘藥含有類固醇，而絕大多數病人都對類固醇的感覺是「可免則免」。但正因為哮喘是自身免疫系統疾病，使用類固醇才是對症下藥，能夠減少氣管發炎，也減低發作機會和其對肺部功能的影響。可能因為門診沒有足夠的時間每位病人慢慢解釋吧，而大家對類固醇也有根深蒂固的想法，所以收症時多問幾句，有時會發現病人並沒有乖乖跟隨醫囑使用長效藥物，並因此病發入院。遇到這樣的情況，我會盡量在短短的問症時間多説幾句解說病因和藥理，希望病人了解後能心服口服地根據藥方服藥。不止一次解說後病人恍然大悟，我也心底裡默默希望他們能好好控制病情，減少發作，減少入院。「治未病」是中醫的概念，但在西方醫學，我們同樣覺得定時服用長效藥物以減少發作的機會，一定比發作後住院再緊急處理來得好。

其實不只是哮喘藥，很多藥物都沒有即時的可見效用，但正是有不同研究發現藥物能大大阻止不堪設想的後果，我們才會叫病人長期服用。乙型肝炎藥可以減少肝癌出現、精神科藥物要長期服用才能減少病情轉差和住院、降血壓藥物能減少出血性中風⋯⋯每次見到病人因為沒有好好服藥而病發，我都非常心痛，同時也告訴自己應該要更好的做好科普教育。絕大多數病人都希望自己的病情好轉，要病人接受長期服藥不能「斷尾」，不是那麽容易，也需要更多唇舌説服病人接受。奈何在公立醫院，我們只能分配不多的時間予各個病人，可能未能詳細解釋服用長期藥物的好處或必要性。希望透過這個專頁的科普教育文章，可以補充在公立醫療系統裏醫護只能匆匆見病人的不足，讓曾經有問過這個問題的讀者得到解答。

本集主題：「兒童居家芳療：打造天然防護力!用20款精油對症調配按摩、擴香、洗沐用品，溫和照顧你家0~12歲的孩子」介紹
　　
訪問作者：楊昕諭（小霓）
　　　　
內容簡介：
　　★爸媽必備！芳療師的香氛實踐全書，給寶貝溫和不傷身的全方位呵護！
　　★用20款常備精油，從裡到外解決「孩子最常見、爸媽最困擾」的不適症狀！
　　
　　腹痛脹氣、過敏搔癢、缺乏安全感、注意力渙散……
　　孩子的身體和情緒，總是大小問題不斷，不想讓孩子受苦，
　　又不希望小小的身體承受太多藥物傷害，該怎麼辦？
　　
　　◎二寶媽芳療師，帶你打造天然防護力，從植物精油找解方！
　　本來從事舞蹈工作的楊昕諭老師，自從經歷孩子一場緊急住院半個月的大病後，
　　為了挽救孩子低弱的抵抗力，開始鑽研用植物精油提升免疫力的「芳香療法」。
　　
　　多年來，她不僅取得專業認證，更深入鑽研精油，試驗、實踐「兒童芳療」，
　　以孩子的肌膚、發育狀態、症狀需求為考量，
　　挑選出20款具抗病、殺菌、舒緩功效的「低刺激性精油」，
　　依照「6個月以下／7個月～2歲／2歲以上」三階段「分齡調整配方」，
　　用植物的力量幫孩子舒緩症狀，減少日常藥物傷害，健康長大！
　　　　
　　◎30款對症配方╳20種清潔保養品DIY，在生活中守護孩子的身心！
　　全書以檸檬、薰衣草、薄荷等平價、溫和的精油打造「精油醫藥箱」，
　　讓孩子們睡不好、吃不下、有感冒症狀、沒有安全感時，都能即時處理、避免惡化！
　　另收錄20款精油DIY，教妳自己做洗髮精、防曬乳、護唇膏等清潔保養品，
　　帶孩子遠離市售品的化學毒害，時刻開啟全方位的香氣防護罩！
　　　
作者簡介：楊昕諭（小霓）
　　在成為芳療師之前，是專職的舞蹈老師，也是兩個孩子的媽媽。自從大女兒在不滿一歲時因感冒惡化，緊急住院半個月後，開始找尋並鑽研各種自然療法，希望利用天然的方式幫孩子增強免疫力，減少藥物的傷害。後來接觸到精油的神奇功效後被深深吸引，致力研究各種精油的運用，並實際驗證於生活之中，也順利考取芳療師的證照，開始從事芳香療法的推廣與教學。相關著作：《5分鐘深層肌肉鍛鍊術》（蘋果屋）。
　　
　　
作者粉絲頁： 楊昕諭-小霓老師
　　
　　
出版社：蘋果屋
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兒童急救方法，簡化秒懂版

孩子萬一有緊急狀況，父母可以怎麼樣應變？
以下是給父母一些初步概念，如何簡單急救處理方式。

兒童的基本急救方式BLS ：
如果遇到失去意識或疑似沒有什麼心跳呼吸的小朋友，首先要確定急救場地是安全的，施行急救者也要確保自己的安全。呼叫救援，如果有別的人員在場，請他尋找AED系統，以及尋找醫療協助。

確定兒童沒有反應、呼吸困難、心跳小於60以下的話，就開始急救步驟。

如一個人在現場：每壓胸口30下，做人工呼吸兩次
如兩個人在現場：每壓胸口15下，做人工呼吸兩次。
流鼻血處理要訣

流鼻血緊急處理：很多傳統的方法流傳下來，其實有一些錯誤，最常見的錯誤是「把頭抬高」把頭抬高的話，讓人誤以為沒有再流血，其實只是把鼻血倒流到口腔，越容易嗆入呼吸道的疑慮。

另外還有塞衛生紙進去鼻孔也不建議。最有效的止血方法，是壓住兩側的鼻翼。

另外還有急性過敏/蕁麻疹的處理，急性過敏最害怕的是血壓變化跟呼吸困難，如果身邊有抗組織胺藥物，就比較好處理我們在門診常常碰到外出旅遊的家庭，孩子突然過敏發作，例如吃海鮮／碰到花草樹木/不明原因，突然間皮膚出現紅疹、呼吸困難。

以上這些緊急應變方法，不是教大家處理完，就繼續shopping逛街。這是一個簡單的版本，由於影片的篇幅有限，沒辦法把所有的急救流程一一詳述，影片中只能把重點截取。

這些大原則是給各位父母一些基本的概念，萬一遇到緊急狀況也不會太慌張，初步處理完，就要盡快送醫

參考資料：
https://www.aclsmedicaltraining.com/child-bls/

https://www.aclsmedicaltraining.com/back-blows-chest-thrusts-choking-infant/

以下是給父母一些初步概念，如何簡單急救處理方式。

對於異物嗆到及預防，去年我有做一個相關影片 🎥https://www.facebook.com/drblackeye/videos/845272472305602/

兒童的基本急救方式BLS ：如果遇到失去意識或疑似沒有什麼心跳呼吸的小朋友，首先要確定急救場地是安全的，施行急救者也要確保自己的安全。
呼叫救援，如果有別的人員在場，請他尋找AED系統，以及尋找醫療協助.
確定兒童沒有反應、呼吸困難、心跳小於60以下的話，就開始急救步驟。
如一個人在現場：每壓胸口30下，做人工呼吸兩次
如兩個人在現場：每壓胸口15下，做人工呼吸兩次。

流鼻血緊急處理：很多傳統的方法流傳下來，其實有一些錯誤，最常見的錯誤是「把頭抬高」
把頭抬高的話，讓人誤以為沒有再流血，其實只是把鼻血倒流到口腔，越容易嗆入呼吸道的疑慮。另外還有塞衛生紙進去鼻孔也不建議。最有效的止血方法，是壓住兩側的鼻翼。

另外還有急性過敏/蕁麻疹的處理，急性過敏最害怕的是血壓變化跟呼吸困難，如果身邊有抗組織胺藥物，就比較好處理
我們在門診常常碰到外出旅遊的家庭，孩子突然過敏發作，例如吃海鮮／碰到花草樹木/不明原因，突然間皮膚出現紅疹、呼吸困難。萬一父母遇到孩子這樣的狀況，要怎麼辦呢？請參考影片🎥 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/858542387645277/

以上這些緊急應變方法，不是教大家處理完，就繼續shopping逛街。這是一個簡單的版本，由於影片的篇幅有限，沒辦法把所有的急救流程一一詳述，影片中只能把重點截取。
這些大原則是給各位父母一些基本的概念，萬一遇到緊急狀況也不會太慌張，初步處理完，就要盡快送醫

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參考資料：
https://www.aclsmedicaltraining.com/child-bls/

https://www.aclsmedicaltraining.com/back-blows-chest-thrusts-choking-infant/