急重症病人的復甦輸液
-生理鹽水是生理的嗎？
#teaching #fluid
正常血漿的 osmolality 287 mOsm/kg、osmolarity 308 mOsm/L。血鈉 140、血氯 102 mEq/L。正常血漿的 93% 是水（其餘是蛋白質和脂肪），因此血漿水的鈉是 150、血漿水的氯是 110 mEq/L。

「生理（0.9%）鹽水」是在 1832 年由一位英國蘇格蘭的醫生發明用來治療霍亂的，林格氏液是在 1880 年代由一位英國的醫生西德尼·林格發明用來做青蛙心臟的離體生理實驗的。

生理鹽水有一個美麗的名字：「生理」，乳酸林格氏液則有一個醜陋的名字：「敲鐘人（Ringer）的液體」。有趣的是雖然「生理鹽水」的名字有「生理」，但是乳酸林格氏液的成分（鈉、氯、鉀、鈣）卻是比生理鹽水更接近正常的血液。

生理鹽水（等張溶液）的 osmolality 287 mOsm/kg、osmolarity 308 mOsm/L。鈉、氯都是 154 mEq/L；乳酸林格氏液（低張溶液）的 osmolality 254 mOsm/kg，osmolarity 273 mOsm/L。鈉 130 mEq/L、氯 109 mEq/L。因此生理鹽水會提高血氯，乳酸林格氏液會降低血鈉。乳酸林格氏液中的乳酸是混合左旋（正常的乳酸是左旋的）和右旋乳酸，二者都在肝臟被代謝成重碳酸，因此肝衰竭的病人是使用的禁忌症。

腎小管腎絲球回饋（TGF）：當緻密斑（位於亨利氏環粗上行支與遠端腎小管交接處，與入球小動脈上的旁腎絲球器接觸）上的氯流量增加時，會經由 Na-K-2Cl 共運器 NKCC2 吸收而刺激 adenosine 及抑制腎素，adenosine 會收縮入球小動脈，降低腎素會經由降低第二型血管張力素擴張出球小動脈，因此降低了腎絲球過濾率。

理論上及觀察性研究都發現生理鹽水會經由稀釋血漿的重碳酸而造成代謝性酸中毒（二氧化碳不變，因為它只會受到呼吸的影響）。

與生理鹽水比較，隨機分配對照臨床試驗（RCT）已發表論文的統合分析（8 RCT，N = 19301）發現乳酸林格氏液能降低成人的急性腎傷害（AKI）、預防代謝性酸中毒，次群分析發現乳酸林格氏液能降低住院中非頭部外傷敗血症病人的死亡率，雖然以上的結論都是依據低品質的研究（https://link.springer.com/article/10.1186/s13613-019-0506-y）。另外有一篇依據已發表論文/會議摘要的成人、小孩 RCT 統合分析（21 RCT，N = 20213）則發現乳酸林格氏液與生理鹽水的效果是一樣的（https://www.researchgate.net/…/334587495_Cochrane_Database_…）。

有人說鈉是電解質的國王，那麼氯就是電解質的王后。就像「鐘樓怪人」一樣，乳酸林格氏液的心聲是「我知道我長得醜，被扔石頭無所謂，但讓妳害怕讓我覺得很難過」，以及「醜在美的旁邊，畸形靠近優美，醜怪藏在崇高背後，美與醜並存，光明與黑暗相共」。

下次當「怪醫黑傑克」要幫病人開刀，選擇靜脈輸液時會跟皮諾可說：「不要看它的名字，姑娘！要看它的內容和治療成績」。

【預防醫學】顧腎有＂秘方＂嗎？
　
中老年的慢性病病人中，
已經有人的腎功能開始退化
當抽血的腎功能變差
腎絲球過濾率降到60以下
就是＂第三期慢性腎病變＂
如果進展到第五期，就可能會進入洗腎
　
關心自己健康的患者，往往會問：
＂有沒有秘方可以保護腎臟？＂
有，當然有
但不是我們想像中的萬能仙丹
秘方往往都在我們身邊，耳熟能詳
只是我們常常不知道它有效
　
其中有不吃藥的方法，有吃藥的方法
而且非藥物治療比藥物更重要
#不健康的生活傷腎才重
絕不能因為有在吃藥，就不改變自己的生活
健康的生活方式，才是照顧身體的根本
也是家醫科醫師一定要注意的重點
　
#低蛋白飲食　
飲食原則以低蛋白為主
因為蛋白質產生的含氮代謝物會傷害腎臟
每天蛋白質要在每公斤0.8克以下　
其他還有許多營養素與礦物質的限制
因此慢性腎病的飲食設計
應請專業的營養師來幫你設計
　
#運動
運動的護腎效果比吃藥還要好
所以個人將其優先順序，僅排在飲食後面
我國的建議是每周150分鐘中低強度運動
不過我個人的意見是
本指引並沒有納入太多運動專業的建議
對於運動處方的設計可以引用其他專業
做更為個人化的建議
　
#戒癮
菸，檳榔與過量的酒，皆對腎臟有毒
因此戒菸與戒檳榔為必要
酒應則應限制在一天兩杯紅酒
　
＂一杯＂紅酒相當於約14克酒精左右
大致等於兩罐啤酒
如果覺得不好記，可以直接記高血壓指引中
成年男性一天30克的建議即可
　
#減重
如有過重或肥胖，BMI應控制在20~25間
腰圍超過我國標準（男90女80cm）也應控制
不過這是因為國際的過重標準
是BMI 25以上才這樣定的
我們國內的過重標準是BMI 24喔
超過24就要開始注意健康
　
#藥物
需要避免會傷腎的藥物
最常用的就是消炎止痛藥與顯影劑
例如說在痛風發作的時候
最好可以避免使用消炎藥止痛
　
且所有使用的藥物
都要依腎功能的減少調整劑量
才不會造成藥物濃度過高
　
另外也有能夠減少蛋白尿，保護腎臟的藥物
Pentoxifylline能減少糖尿病腎病變的蛋白尿
是腎臟科常開立的藥物
　
#控制血壓
沒有蛋白尿以一般標準控制小於140/90
有蛋白尿則以嚴格標準控制小於130/80
除了有不能用藥的理由
慢性腎病都應使用ACEI或ARB這類
能夠延緩腎功能惡化的顧腎好藥
#血壓藥不傷腎，反而護腎。
　
#控制血糖
如有糖尿病，糖化血色素應控制小於7
在血糖藥之中，
＂排糖藥＂SGLT-2抑制劑，與
＂腸泌素＂GLP-1促進劑
都能進一步預防腎功能惡化，也是顧腎好藥
#血糖藥不傷腎，反而護腎。
　
#控制血脂
目前並無明定LDL的控制目標
但共識為LDL在100以上就要開始控制
如非藥物治療後仍高於100，就要加上藥物治療
　
由以上可知慢性腎病的照護重點非常多且複雜
需要慢性病的控制藥物，更要做好的生活型態
加上其他共同發生的其他疾病
就很需要醫師做好整合性照護，
及病人願意一同配合努力。

【預防醫學】顧腎有＂秘方＂嗎？
　
中老年的慢性病病人中，
已經有人的腎功能開始退化
當抽血的腎功能變差
腎絲球過濾率降到60以下
就是＂第三期慢性腎病變＂
如果進展到第五期，就可能會進入洗腎
　
關心自己健康的患者，往往會問：
＂有沒有秘方可以保護腎臟？＂
有，當然有
但不是我們想像中的萬能仙丹
秘方往往都在我們身邊，耳熟能詳
只是我們常常不知道它有效
　
其中有不吃藥的方法，有吃藥的方法
而且非藥物治療比藥物更重要
#不健康的生活傷腎才重
絕不能因為有在吃藥，就不改變自己的生活
健康的生活方式，才是照顧身體的根本
也是家醫科醫師一定要注意的重點
　
#低蛋白飲食　
飲食原則以低蛋白為主
因為蛋白質產生的含氮代謝物會傷害腎臟
每天蛋白質要在每公斤0.8克以下　
其他還有許多營養素與礦物質的限制
因此慢性腎病的飲食設計
應請專業的營養師來幫你設計
　
#運動
運動的護腎效果比吃藥還要好
所以個人將其優先順序，僅排在飲食後面
我國的建議是每周150分鐘中低強度運動
不過我個人的意見是
本指引並沒有納入太多運動專業的建議
對於運動處方的設計可以引用其他專業
做更為個人化的建議
　
#戒癮
菸，檳榔與過量的酒，皆對腎臟有毒
因此戒菸與戒檳榔為必要
酒應則應限制在一天兩杯紅酒
　
＂一杯＂紅酒相當於約14克酒精左右
大致等於兩罐啤酒
如果覺得不好記，可以直接記高血壓指引中
成年男性一天30克的建議即可
　
#減重
如有過重或肥胖，BMI應控制在20~25間
腰圍超過我國標準（男90女80cm）也應控制
不過這是因為國際的過重標準
是BMI 25以上才這樣定的
我們國內的過重標準是BMI 24喔
超過24就要開始注意健康
　
#藥物
需要避免會傷腎的藥物
最常用的就是消炎止痛藥與顯影劑
例如說在痛風發作的時候
最好可以避免使用消炎藥止痛
　
且所有使用的藥物
都要依腎功能的減少調整劑量
才不會造成藥物濃度過高
　
另外也有能夠減少蛋白尿，保護腎臟的藥物
Pentoxifylline能減少糖尿病腎病變的蛋白尿
是腎臟科常開立的藥物
　
#控制血壓
沒有蛋白尿以一般標準控制小於140/90
有蛋白尿則以嚴格標準控制小於130/80
除了有不能用藥的理由
慢性腎病都應使用ACEI或ARB這類
能夠延緩腎功能惡化的顧腎好藥
#血壓藥不傷腎，反而護腎。
　
#控制血糖
如有糖尿病，糖化血色素應控制小於7
在血糖藥之中，
＂排糖藥＂SGLT-2抑制劑，與
＂腸泌素＂GLP-1促進劑
都能進一步預防腎功能惡化，也是顧腎好藥
#血糖藥不傷腎，反而護腎。
　
#控制血脂
目前並無明定LDL的控制目標
但共識為LDL在100以上就要開始控制
如非藥物治療後仍高於100，就要加上藥物治療
　
由以上可知慢性腎病的照護重點非常多且複雜
需要慢性病的控制藥物，更要做好的生活型態
加上其他共同發生的其他疾病
就很需要醫師做好整合性照護，
及病人願意一同配合努力。