門診的日常-肩膀疼痛舉不高
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📌61歲的大哥是做水電的工作，左肩膀痛了半年以為只是工作的痠痛，不舒服就到中醫推拿一下，但是症狀並沒有改善，直到工作的時候肩膀舉不高又痛，他才去附近診所檢查，照了x光，確認骨頭沒事!!!醫師告知他這是肩關節拉傷合併五十肩沾黏，就他要多活動，又繼續去"吊單槓"，把肩關節拉開，大哥很努力的去吊單槓和去民俗療法請師傅用力活動拉開關節。
📌不到一周的時間大哥的肩膀痛到舉都舉不高，來到我的門診，問診和檢查其實心底就有個底了，馬上安排超音波檢查，一看才發現是旋轉肌(棘上肌)"全層斷裂"。
📌可以看我附的圖，藍色的箭頭全黑的影像就是斷裂的部分，橘色的部分是灰白色正常的肌腱，馬上先超音波導引先把斷裂處的血水抽出來，大約抽了2cc的血水，病人馬上疼痛下降，告知病人全層斷裂的旋轉肌，通常要外科開刀修補才行，於是建議大哥轉去醫院做進一步的處理。

👨‍⚕️這是門診的日常，很多病人的肩膀都照過X光，醫師都說X光都說沒事!!!，但為什麼還是會痛? 我常常告訴病人X光看起來沒事，是骨頭沒事，不代表你的筋(肌腱、韌帶及滑囊)沒事!!!肌腱韌帶的受傷必須靠理學檢查(肩關節活動測試、肌力測試)和超音波檢查才能確診，肩膀的肌腱拉傷抬不高最容易被當成五十肩沾黏，而去過度的拉扯，如果只是斷了部分其實可以利用自體血小板(PRP)修補，但是一旦全部都斷掉了，就必須要外科介入修補了。

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診斷 - 治療 - 復健 - 訓練

訓練難免會遇到一些運動傷害，而一般人常常不知道要怎麼尋求醫療協助。
跟運動傷害有關的醫療人員，包括骨科醫師，復健科醫師，及物理治療師。這些醫療人員又分為許多的不同領域，而運動傷害只是其中的一項。例如骨科包括了關節重建、手外科、運動醫學、脊椎外科、創傷骨科及骨腫瘤等等。復健科醫師和物理治療師則包括了神經損傷復健、肢體復健、兒童復健、老人復健及心肺運動功能復健等等。當然我們今天談的，就專門針對運動傷害方面。

那這些醫療人員有什麼不一樣呢?
骨科醫師屬於外科，是要開刀的，所以如果有結構性的損傷需要開刀修補治療，就是找骨科。例如骨折脫臼、韌帶斷裂、軟骨破裂、神經壓迫等等。
復健科醫師和物理治療師當然就是做復健治療，包括儀器治療 (如熱敷、電療)，徒手治療 (如按摩、關節筋膜鬆動)，運動治療 (就是大家熟悉的姿勢矯正、強化肌力，只是在復健部份是偏重於治療傷病，而肌力和體能教練是在增強人體運動功能，當然實際操作上有重疊的部份)。
那骨科/復健科醫師和物理治療師有什麼差別呢? 差別在只有醫師可以診斷、處方及執行侵入性治療 (如開刀、打針)，而物理治療師按照法規，應依醫師開具之診斷或醫囑執行業務。所以很多物理治療師就忿忿不平啦，醫師也沒在多厲害，為什麼就要聽從醫師的診斷或醫囑? 其實在醫師下診斷安排物理治療之前，要先排除很多嚴重的問題，例如疼痛可能是感染、腫瘤、自體免疫疾病或是神經壓迫等等所造成，而不單單只是拉傷發炎、筋膜緊繃或肌力不平衡而已。當然優秀的物理治療師對於其它疾病，在治療的過程中，也可以發現問題而轉介到適當的醫療，但是對於各種疾病的鑑別診斷，我想還是醫師比較在行，所以先由醫師評估檢查過後再安排物理治療，會比較適切安全。而且蜘蛛人的uncle Ben說過「能力越大，責任越大」，所以出事被告的也是醫生比較多。

曾有人說過一個不錯的比喻，骨科醫師就像建築師，負責修復和補強硬體結構，復健科醫師就像室內設計師，負責規畫修繕和增進房屋的功能，物理治療師就是工班，選擇合適的工法按照設計師的圖樣施工。當然實際執行業務時一定會有重疊的地方，例如骨科醫師也可以開立復健處方，而物理治療師也可以依據實際療程操作的情形和反應，建議醫師修改診斷或處方，這是個團隊合作，需要充份的溝通和配合。

如果遇到運動傷害，整個尋求醫療協助的流程是如何呢? 舉個例子，如果你某次訓練完，結果肩膀很痛無力，休息個幾天仍沒有改善，你決定去看醫生，骨科或復健科都可以，醫生會先做些理學檢查，評估你的肌力、疼痛點、活動度等等，如果覺得你有結構上的問題，例如可能旋轉袖破裂，就會安排超音波或核磁共振掃描等檢查來確認，萬一檢查結果真的是旋轉袖破了，那就需要由骨科醫師來開刀修補，修補好了才能繼續後面的復健和訓練。如果理學檢查後，覺得只是單純的拉傷發炎，醫師就會使用一些消炎止痛的藥物來緩解急性發炎疼痛，然後再安排復健療程。物理治療的醫囑可能是先做熱敷電療，然後按摩肌肉活動關節，再來是肌力維持和加強，這醫囑交給物理治療師，物理治療師就要評估你的肌肉緊繃和關節活動度，以及是否有姿勢不良和肌力失衡的情形，來選擇適當的徒手和運動治療。整個治療的過程可能需要多次的回診和療程，你也可以在治療的過程中把你的感覺和治療效果告訴醫師和物理治療師，看是否有需要調整的地方。最後傷痛好了，回復正常功能了，就交給肌力與體能教練再繼續訓練。

當然上面講的是理想狀況，實際上大家去看醫生，常常覺得就隨便摸個幾下，了不起照照X光、超音波，接著就開開止痛藥，做做熱敷、電療，然後呢? 然後就沒有了。有吃藥休息時有效，但是往往在恢復運動訓練之後，老毛病就又犯了。所以有人就會說去看醫生沒有用，還不如巷子口的某某治療師，某某教練，會細心的幫我評估功能，矯正動作，安排訓練，才能真正的治本。
其實不是看醫生沒有效，只是期待上有落差，專業上有分工和費用上有區別。病人看醫生當然希望能夠效果神速，藥到病除，但是前面說過，醫生的專業在鑑別診斷出運動傷害外的疾病或是否有結構性的損傷，看需不需要進一步的治療，另外醫生還能使用藥物、儀器來緩解急性疼痛，以利後續物理治療的進行。徒手治療、運動治療也許醫生也略懂一二，但真正的專業是由物理治療師去安排施行。再來就是健保和自費的差別，專業知識和時間是有價的，動作的評估、矯正到有成效，是要花費很多時間的。門診病人常常又多又雜，醫生比較沒有足夠的時間，就只能先排除嚴重的問題和緩解急性疼痛的症狀。所以現在有許多自費的復健科診所或物理治療所，可以針對個人狀況來好好評估調整，希望能根本的解決問題。

#原文po於怪獸肌力及體能教練俱樂部
#圖為膝關節鏡手術
#有病要看醫生
#沒病訓練強身