【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！

#網路突圍 #被大企業形塑的價值觀
「以病人角度思考，避開大型醫學中心強項，專注你能提供的價值。」說來容易，但做到的人很少，因為我們都是醫學中心訓練出來的，價值觀都已經被醫學中心形塑了。
　
舉個例來說，台灣有很多知名的 AV shunt 處理名醫，仔細想想，他們都不在醫學中心，而是在中小型醫院，為什麼？
　
因為醫學中心規矩多，即使你想專做 AV shunt，一樣被要求要寫論文、幫忙評鑑，甚至分機器的時候，還是以給付點數高的心導管為優先，前輩做的電生理為優先。患者在醫學中心通 AV shunt，要等心導管做完才能做，不知道等多久，通完人家洗腎室可能下班，可能滿床不能接。要我是患者，我也會離開。
　
因為醫學中心都做「了不起的 procedure」，外科要做 CABG、瓣膜，才是真的 CVS，內科要做 PCI 或 EP，才有學問，放射科則做 TAE 或 RFA，才有價值。在醫學中心，想專做 AV shunt，會被看做沒志氣。
　
因為醫學中心的給付制度通常吃大鍋飯，做多做少跟薪水的起伏關係不大，多數跟年資或當初銓敘的條件有關。既然關係不大，那我當然作自己有興趣，能做研究，最好還能 elective 做的，或者，選生命攸關的疾病，自費醫材患者比較能接受的領域。去弄那種要隨 call 隨到的 AV shunt clinical service，辛苦且點數少，感覺太 low。
　
回到你的問題，該怎麼用網路突圍呢？首先，先決定自己的產品是什麼，行銷的最上游關鍵問題，還是產品。接著，才是根據你的產品，去作個人品牌行銷。以下三位，都是在小醫院，成功走出獨特道路的例子，請參考。
　
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以剛才 AV shunt 的例子，即使這可能不是您有興趣的領域，我還是把他繼續說完，畢竟不管什麼領域，其流程與概念都類似。
　
假設你想做 AV shunt，先去跟醫院談，清楚計算可能的患者數，然後談到你認為可以的抽成，請醫院考慮建立專屬的空間（或先共用，但講好多少量有賺到錢之後就要有專屬機器與空間），考慮做 24 小時全年 oncall，並將整個流程 set up 起來。目標是比周邊任何醫院的服務都快也都好。然後就能開始發小卡、寫部落格文、經營粉絲專頁。大概是這樣～
　
　
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法科申論三段論法說明

以高普考行政類科來說，一般可以分為「學科」及「法科」，而法科一般都是以實例題方式出題（也就是題目是一個案例事實，有甲乙丙ABC等人），因此法科與學科的答題技巧完全不同。法科實例題的答題架構強烈建議採三段論法：「大前提論述抽象法理」、「小前提依題意事實涵攝」、「結論回答題目問題」（結論看要當標題還是放最後都可以，我個人習慣放標題），同學可以去看看所有法院判決書都是這樣寫的。答題時如果結構嚴謹可以讓老師知道你的答案是有邏輯順序性的，分數當然就會更好看囉！！下面用一個題目來示範一下：

範例：
一、甲為食用油脂製造業者，購買回收廚餘油200噸製售「香豬油」產品販售。主管機關裁處新臺幣 5 億元罰鍰並命甲於10日內將全數產品回收銷毀。甲主張其行為業經刑事法院判決科以罰金5,000萬元，主管機關裁處5億元罰鍰並命甲限期回收銷毀之處分違法。請問甲之主張有無理由？（106簡任）

擬答：

甲之主張部分有理由，部分無理由，分述如下：
（一）甲主張其行為業經刑事法院判決科以罰金5,000萬元，主管機關裁處5億元罰鍰之處分違法為有理由（結論在前）

1.「一行為不二罰」原則，係指就人民同一違法行為，禁止國家為多次之處罰。從法治國家所要求的法安定原則、信賴保護原則以及比例原則均可以得出同一行為不能重複處罰的要求。依「刑罰優先原則」，刑罰相對於行政罰對人民之基本權干預作用較強，且刑事程序規定較為嚴謹，故一行為同時觸犯刑罰與行政罰者，依刑事法律處罰即能達到制裁之目的，亦對當事人的正當法律程序保障密度較高，行政罰法第26條第1項本文定有明文。故一行為同時違反刑法與行政法上義務者，應先依行政罰法第32條第1項，將涉及刑罰部分移送該管司法機關，併予敘明。（大前提：抽象法理）

2.依題意，甲之行為業經刑事法院判決科以罰金5,000萬元，主管機關又裁處5億元罰鍰，同樣都屬對行為人金錢給付之裁罰性質，已違反上述「一行為不二罰」原則及行政罰法第26條第1項本文「刑罰優先原則」，故應為違法，甲之主張有理由。（小前提：事實涵攝）

（二）甲主張其行為業經刑事法院判決科以罰金5,000萬元，主管機關命甲限期回收銷毀之處分違法為無理由（結論在前）

1.行政機關為達行政目的所必要，得採用不同性質及種類之方法而為併合處罰（司法院釋字第503號解釋參照），又依行政罰法第26條第1項但書之規定，其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。故相對人受刑罰確定後，行政機關若為達成不同之行政目的，仍得採取不同性質及種類之「其他種類行政罰」（行政罰法第2條參照），不生「一行為不二罰」之問題。（大前提：抽象法理）

2.依題意，甲之行為雖經刑事法院判決科以罰金5,000萬元，惟主管機關若為達成其他行政目的，仍得採取不同性質及種類之其他種類行政罰，該廚餘製作之香豬油對人體健康損害重大，行政機關為不使其流入市面之公益目的，命甲限期回收銷毀應為合法，甲之主張無理由。（小前提：事實涵攝）

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