今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

近期看到許多接種新冠肺炎疫苗後死亡的新聞，不在打疫苗先鋒行列的小編，就來帶大家看看以往接種疫苗死亡的相關案例👇🏻​
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🔻故事開始🔻​
有位學生在接種疫苗後眼睛跟臉都腫起來，因為找不到原因所以一直用類固醇和抗過敏藥治療，2年多後某天暈倒送醫，被診斷出ADED急性瀰散性腦脊髓炎，最後死亡💀​
​
理所當然地，這位學生的爸媽是原告，為什麼呢？​
因為他們去申請預防接種受害救濟被認為不符合，死亡與接種疫苗無關，中間經歷一番必經的掙扎過程，最後還是走到行政訴訟。​
​
原告說，從各項意見報告來看，你們就是ADEM無法排除與施打疫苗有關，甚至仿單上就有寫，而且也沒有說絕對不會在2週內發生！不要擷取片段斷章取義！​
​
誰被告勒？​
→現在正紅的 #衛生福利部​
​
衛福部就說，學生一開始的病徵不符合ADEM，他有甲狀腺炎，眼睛浮腫也是症狀之一，但甲狀腺炎跟疫苗沒關係。根據疫學上因果關係理論，無法認定學生的ADEM和疫苗有合理關聯，你應該再多拿一點有蓋然性的證據！而且疫苗記載的副作用很快就會消失，你的症狀那麼久！​
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​
🔻法官這樣說🔻​
​
🔹​
設立「預防接種受害者救濟補償制度」是因為符合法令標準製造或輸入之疫苗仍然會有現今科學技術無法預測、發現的副作用或風險，民眾因相信行政機關實施防疫之公共衛生政策而接受施打疫苗，導致發生無法預期的損害，就叫「#特別犧牲」，不能叫特別犧牲的民眾獨自承擔這個損害，應該要讓疫苗製造或輸入商成立基金來分擔這種難以避免的風險，並藉由私益受害的補償來實現監測並改良預防接種副作用的「#公益目的」。​
而預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法第7條第1項第1款及第2項規定的「無法排除與預防接種之關聯性」是基於疫苗潛在風險性所致難以證明受害因果關係而設。​
只要不能查明預防接種跟死亡間沒有因果關係，沒辦法「#完全排除」是因為預防接種導致死亡，就符合審議辦法第7條第1項第1款及第2項規定的「無法排除與預防接種之關聯性」。​
​
🔹​
行政法院雖然可以就不確定法律概念採較低的審查密度，但如果行政機關的判斷是出於錯誤的事實認定或不完全的資訊，法院當然還是可以審查的。​
從審議小組有擷取片段說詞，還用紅斑性狼瘡家族病史來認定學生免疫力較低，但卻忽略他根本沒有紅斑性狼瘡等任何自體免疫性疾病等來看，合理判斷審議小組的判斷是基於錯誤的事實或不完全的資訊。​
行政法院沒有逾越判斷餘地。​
​
🔹​
「難以一概認定皆由疫苗接種後引起」、「很少持續一年以上」不等於「排除由疫苗接種引起」、「不會持續一年以上」。而且ADEM通常在病毒感染或接種疫苗後發生，雖然30%以上的青少年沒有前驅症狀，但沒有前驅症狀不代表沒有發生ADEM的可能。​
​
🔹​
行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條，民事訴訟法第277條但書規定舉證責任之倒置。​
預防接種疫苗的選擇、獲得、保存、接種方式還有安全評估等都在行政機關或施打者都掌控範圍，接種疫苗的民眾居於證據地位不平等的處境，要民眾負預防接種疫苗與損害間有因果關係的舉證責任，顯失公平，應該要由行政機關來負擔才是。​
​
🔹結論：衛福部不要煩了乖乖付錢！​
​
━​
​
看到這裡，大家知道重點是什麼了嗎？​
​
預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法103年修法前的第7條第1項第1款及第2項所規定「無法排除與預防接種之關聯性」，只要無法完全排除是因為預防接種導致死亡，就可適用。​
​
ʙᴜᴛ已經修好幾次法了​
現行法改規定在第13條跟第17條​
第13條的用語改成無法確定，並說明是綜合研判後仍無法確定關聯性。​
第17條則是明訂，要發生的死亡、障礙、嚴重疾病或其他不良反應與預防接種「確定無關」，才能不救濟！​
​
最後還是希望大家一生平安，不要遇到跟這個案子一樣的情況😢​
​
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━​
​
《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》第13條第1項第3款​
審議小組鑑定預防接種與受害情形關聯性之分類如下：​
　三、無法確定：無前二款情形，經綜合研判後，仍無法確定其關聯性。​
​
《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》第17條 ​
預防接種受害救濟案件，有下列各款情形之一者，不予救濟：​
　一、發生死亡、障礙、嚴重疾病或其他不良反應與預防接種確定無關。​
　二、常見、輕微之可預期預防接種不良反應。​
　三、轉化症或其他因心理因素所致之障礙。​
　四、非因預防接種目的使用疫苗致生損害。​
​
《行政訴訟法》第136條​
除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。​
​
《民事訴訟法》第277條​
當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。​
​
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━​
#吳啟瑞律師 #劉雅雲律師 #翁毓琦律師 #hugowulaw​
#law #法律 #無聊的法律 #時事 #行政判決 #行政訴訟​
#疫苗 #死亡 #ADEM #預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法 #行政訴訟法 #民事訴訟法​
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◤𝗙𝗢𝗟𝗟𝗢𝗪 𝗨𝗦 ◢​
▸𝗙𝗕 ⇨ #司法劉聲機x法律老司機​
▸𝗜𝗚 ⇨ @hugowulaw​
▸𝗟𝗜𝗡𝗘 ⇨ @hugowulaw

近日以來，全台長輩開始按照年齡接種疫苗。不過隨著各地傳出施打後死亡案例，讓許多長輩們深感不安，也因此出現一波緩打潮。我們明白，鄉親的擔心都是來自於對長輩的關心，但恐懼會影響我們對事情的判斷。

截至目前為止，從 #疫苗不良事件通報系統（VAERS）收到的67例接種AZ疫苗後死亡之報告中，尚無死亡個案被判定為與疫苗相關。如果有任何疑慮，建議先請醫生評估身體狀況，或是撥打諮詢專線1922。有專業建議，才能讓長輩晚輩更安心。

而且從國內外的疫情發展都能看出，年長者的重症率和死亡率都較其他年齡層來得高。在疫苗實際施打情形上，年長者的副作用也比年輕人來得少。至於大家最關心的保護力，以AZ疫苗來說：#韓國疾病管理廳 追蹤超過350萬名60歲長者長達2個月，長者施打一劑AZ疫苗後，保護力可達86%，若在建議時程內接種第二劑，保護力會進一步提升；#英格蘭公共衛生署 也表示，在每週監控報告中，相較未施打的人，接種AZ疫苗的效力約為89%。整體而言，接種疫苗仍是提高長輩保護力的最佳方式。

接下來，政府會陸續按照年齡往下接種，請大家輪到了就去打，才能有效提升群體免疫力，讓疫情早日趨緩。世杰也誠摯地盼望，透過疫苗接種，能讓風險較高的老人家及時得到保護力，健健康康呷百二！

至於我們桃園市目前的疫苗接種施打率，受到緩打潮影響有稍微下滑一些。不過依然有三分之二的長輩願意出門施打疫苗，在疫情期間有效增加自身保護力。

🤎6月15日 88歲以上長者
造冊人數19,807，實際接種數12,384，接種率63%
🧡6月16日 84-87歲長者
造冊人數17,153，實際接種數13,625，接種率79%
💛6月17日 81-83歲長者
造冊人數20,326，實際接種數14,675，接種率73%
💚6月19日 79-80歲長者
造冊人數16,321，實際接種數8,495，接種率52%
💜4天合計 79歲以上長者
造冊人數73,607，接種人數49,179，接種率67%

那在施打疫苗前，要注意什麼呢？

🉑️可接種疫苗
常見的高血壓、高血脂、高血糖等「三高」疾病➡️只要控制良好，就可以安心施打疫苗

⚠️請暫緩接種
1、如果疾病控制不穩定，或是正在使用高劑量類固醇藥物➡️建議身體狀況穩定後再施打
2、罹患類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等免疫疾病，或罹患癌症正在進行服藥、治療➡️請諮詢主治醫師後再決定是否接種疫苗

🚫不建議接種
對疫苗成分過敏，或先前接種曾有不良反應者

💉接種前注意
1、注意脈搏、血壓、血糖，身體狀況穩定再接種疫苗
2、天氣炎熱，請多補充水分

💪接種後留意
1、接種後休息30分鐘
2、可適度冰敷
3、如有發燒反應，可多喝水休息
4、肌肉痠痛、頭痛、全身倦怠、發燒者，可以吃普拿疼類藥物

❗️請同住家人／照顧者注意
建議在接種疫苗後的2天內，每4到6小時確認長輩意識是否清楚，並量測血壓、脈搏有沒有異常

🤢請儘速就醫
1、呼吸困難、氣喘、暈眩、心跳加速、全身紅疹症狀者
2、發燒超過48小時者
3、嚴重咳嗽、流鼻水、其他跟疫苗不相關症狀者
4、腦壓上升、嘔吐、噁心、意識模糊、癲癇者

#防疫好隊友
#防疫大作戰
#輪到你就去打
#立法委員黃世杰

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超能力夢想學校 Gift x Super Power School
Episode 99
December 30, 2020

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