醫療糾紛

上一篇文章寫醫糾險，今天來談談醫療糾紛。

根據美國醫師協會2018的文章，每三個醫師就有一個醫師曾經被告，55歲以上的醫師則兩個會有一個。2003 Tort Reform將”精神賠償”訂了上限之後(25萬美金)，醫療訴訟下降近2/3，許多專門告醫師的律師團隊改行做交通案件🚗，醫糾險保費才大幅下降。很難想像現在還是很貴的醫糾險在2003年以前是什麼樣子。

雖然醫療訴訟2/3最後都不會成案、有成案的大部分也是判決醫師無罪，但整個過程對醫師跟病人都是莫大的壓力。如何在行醫的過程中避免醫療糾紛就成為美國醫學教育重要的一部分。

✅醫病關係是決定醫師會不會被告最重要因素。

(以下是非常個人的經驗，只就我在小兒科看到的描述。不同科別差異可能很大)

說到美國的醫病關係。這裡的病人跟醫生地位比較平等，家長很勇於問問題。在美國、醫師的社會地位不錯，但很少聽到有人會將醫生當作神一樣的崇拜。不管作什麼職業，大部分的美國人都自信心破表，當病家的時候也是一樣，不會特別客氣。大部分的醫師都很歡迎家長問問題，這比回家再去google/聽說，或是在背後猜測好太多了。醫師也都蠻誠實的，不會就說不會。有次急診來了個長紅疹的病人，主治醫師不知道答案就直接跟家長說「我不知道，我去請另外一個醫師來看看。」 病家多都能接受這樣誠實的回答。有些醫師碰到醫療糾紛時會說醫師是人不是神，可是平時又希望病人覺得自己什麼都會、不接受質疑，老實說蠻矛盾的。誠實面對是改善醫療關係重要的一步。

接著，病人"覺得"你花在他身上時間越多，滿意度就會越高。注意這是”覺得”，而不是絕對值。曾經有人做過研究，將醫師分兩組。其中一組醫師站著講話十分鐘，另外一組坐著。講完後請病人估算剛才醫師花了多少時間互動，坐著的那組猜測的時間顯著較長。其他像是互動的態度(看著手機vs看著眼睛)、是否願意聆聽等，都會影響評價。

如果可以，醫生也想多花時間在病人身上，但這個時間跟病人數量成反比。美國小兒科醫師們一天看40個是上限，30~40個是很多，20~30個可接受，20個以下是理想。次專科的話，平均值是10個/天。很少有小兒科醫師願意一天看40個以上的病人，風險太高又太累，30個就叫苦連天了。在醫療風險極高的加護病房，主治醫師就更小心了。PICU查房8個病人查4個小時，我們推著WOW(移動的電腦)一床一床全程站著查。我每次查完都腳軟，主治醫師卻面不改色。在PICU家長是可以一直陪在病人身邊的，晚上想睡在旁邊也行。查房時家長會跟著一起聽，有時候住院醫師不小心報錯，家長還會糾正 🤣 現在美國一直在推shared decision，鼓勵病人/家長參與醫療決策。在病人/家長面前查房並適時詢問他們看法能有效降低醫療糾紛。

美國非常注重病歷書寫，最常聽到的是 “你沒有寫就代表沒有作””病歷你是被告時唯一的證據”，醫師一天大概會有1/3的時間都在打病歷，有點可悲。能花在病人的時間都被這些文書工作吃掉了。記得有次病人從外面轉來我們PICU，帶了厚厚的一疊病歷。他已經在外院住了一個月還查不出原因。住院醫師的工作就是dig through這一個月的病歷，並將所有重要的事件跟所有作過檢查結果打在H&P (admission note)上。我花了一個小時看完病歷，再花30分鐘打完note後，主治醫師會再花一個小時打他的note 接在我的病歷後。主治將病人所有問題(常常10幾個) 依系統分門別類，並針對每個問題說明治療過程以及治療計畫。

我們有個學長note超誇張(我上一屆，現在在John Hopkins/NIH作fellow)，他的note是以分鐘為單位。假設值班時護士call他去看疹子。首先他看任何病人都一定要chaperone，他說這樣才有證據; 再來病人complaint無論大小他都一定會寫篇完整SOAP note，內容大概長這樣: “晚上七點十分，我接到XXX護士的page請我來評估病人的疹子。我在七點十五分到達病房，隨即跟beside nurse XXX一起去看病人。當我進到病房裡，病人舒服地躺在床上看電視，非常愉快的樣子。病人媽媽跟我表示，從下午開始病人的肚子上開始有紅疹，現在越長越多，但似乎沒有不舒服也不癢，活動力不錯、食慾沒有改變。沒有碰到/吃到什麼新的東西，沒有蚊蟲咬傷的記憶，沒有呼吸不順，只有一些咳嗽。病人這次因為腺病毒食慾不佳住院 ………..(以下省略五百字) 病歷最後一定會加幾行 “我已經回答家長所有問題到他們滿意的程度。我已經跟bedside nurse討論我的發現跟我的治療計畫。今晚我會密切觀察這個紅疹，並在明天早上交班的時候讓給白班的治療團隊知道” 病人的concern不管多小他都會記載的這麼詳細，他自己有時候也承認這樣子的note是在cover his own ass…XD 他當然是異類啦，但病歷書寫的重要性就是這樣深深烙印在美國醫師的腦海裡。至於外科醫師的病歷嘛 …..很多外科醫師都用dictation 。對著電話唸，就有人幫忙打成病歷。

醫療糾紛裡面沒有人是贏家。系統性規劃病人安全，讓病人參與醫療決策都是有效降低醫療糾紛的做法。根據2017年的一篇研究，醫療行為是全美死亡原因第三位，數字怵目驚心。降低醫療糾紛以外，我們在病人安全的路上還有很長的路要走。