《製作狗鮮食需要準備的營養品》
　　
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最近陸續在youtube上跟大家分享我平常做給我的狗狗──米踢吃的鮮食，大家一定有注意到營養品是我最後一定會加入的重點項目。很多人會問我到底該怎麼添加？需要準備哪些營養品？有哪些推薦的品牌？今天我想來稍微跟大家介紹一下我常用的營養品。
　　
如果你曾看過我的書，《狗狗這樣吃最健康》當中設計好的食譜，都有標註需要添加的營養品及用量，通常我會運用在狗鮮食的營養品有以下這些：
　　
　　
幾乎是都會使用到的：
🔸 含碘食鹽
🔸 魚油
🔸 鈣
🔸 鋅
🔸 維他命E
　　
　　
其他是我視狀況添加的：
o 牛磺酸
o 葉黃素
o 益生菌
o 其他礦物質
o 其他維生素
　　
　　
今天先介紹最常使用到的營養品，我從我的書上節錄重點跟大家說明這些營養品重要的原因：
　　
　　
🔸 含碘食鹽
鈉維繫著身體的水平衡(滲透壓)，狗狗每天需要吃到足夠的鈉，而身體也會透過內分泌、及泌尿系統調節血液中的鈉濃度，太少不行，太多也不行，鈉太多血壓可能會升高，鈉太少又會保不住水分。幾乎所有食材都能提供鈉，但不一定足以滿足狗狗一天所需，所以我會酌量添加食鹽，一般健康狗餐點中建議含有0.4%DM的鈉。
　　
　　
添加含碘食鹽的好處是同時可以讓狗狗攝取碘，若是長期飲食缺碘，會影響甲狀腺機能，因為碘是合成甲狀腺素的素材，甲狀腺素控制著身體細胞生長、代謝的速度。雖然狗狗甲狀腺機能低下的原因較不常是因為缺碘(常見是自體免疫性問題)，自製鮮食但仍要注意碘的供應。台灣的食鹽都會添加碘，海帶、海藻也有非常豐富的碘含量，但由於藻類的碘含量非常高，給予時需斟酌用量。
　　
　　
狗的建議碘攝取為每 1000 大卡的食物最少需提供 0.25mg 的碘，上限量為 2.75mg。
　　
　　

現在食鹽的選擇很多，像是海鹽、玫瑰鹽等琳琅滿目的商品，可能並沒有添加碘，請檢查自家用鹽的外包裝上標示，是否含有「碘酸鉀」或 「碘化鉀」。以台灣食鹽大約含碘 12 ∼ 15.4ppm 來 看，1g 鹽 中 約 含 0.012 ∼ 0.015 mg 的碘。許多時候，若真要靠含碘食鹽來完整補充碘，其實會間接吃到非常多的鈉， 因此還是必須使用狗用綜合礦物質補充品。
　　
　　
🔸 魚油
身體需要脂肪提供必需脂肪酸，並協助運送脂溶性維生素，適度的油脂量能增添食物的風味，讓餐點更受狗狗喜歡。千萬記得不能只給狗狗吃水煮清蒸的食物！
　　
　　

AAFCO 建議成犬每餐的脂肪量為 5 ∼ 13% DM(乾重)，而生長期、泌乳期或 活力旺盛的成犬可調整每餐脂肪高達 20% 以上。其中，亞麻油酸(ω-6)至少佔乾物質重的1%，而 α- 次亞麻油酸(ω-3) 至少佔乾重 0.044%(或提供代謝熱量的 0.09%)。缺乏亞麻油酸會使皮膚毛髮乾燥無光、掉毛或傷口復原慢。 我一般會將鮮食中的ω-6:ω-3 維持在 4～22:1 之間。ω-6 脂肪酸有促進發炎的效果，ω-3 脂肪酸則是負責抑制發炎，與 ω-6 脂肪酸互相抵抗。
　　
　　

我們在製作鮮食時，要注意這兩類脂肪酸的比例，讓身體有 ω-6 可以有健全的發炎反應去清除身體受到的異常侵害，同時又不會過度發炎。
　　
　　
NRC 另外建議狗狗在成長階段，每1000大卡的食物中，需含有100mg的EPA / DHA，在長期缺乏的情況下，將影響神經、視網膜的發育，或生殖方面的障礙。
　　
　　
深海魚的油脂是少數動物油中 Omega-3 脂肪酸較 Omega-6 豐富的選擇， 以鮭魚油為例，Omega-3 含量是 Omega-6 的五倍，同時又能提供鐵、 鈣質。魚油的 Omega-3 脂肪酸容易被動物轉換成 EPA 和 DHA，相較之下，亞麻籽油的 Omega-3 轉換率就不是那麼高。
　　
　　
不過，高量 Omega-3 脂肪酸可抑制發炎症狀，同時也會會抑制凝血，如果有相關凝血障礙疾病或準備要手術，就要調整攝取量。另外，魚油近年來常被發現含汞量超標，請大家盡量少買食物鏈頂端的魚類油脂。
　　
　　
🔸 鈣
製作狗狗餐點時，必須對鈣磷比特別小心控制，建議維持在鈣比磷為 1:1 ∼ 2: 1 間，也就是鈣須高於磷，不超過兩倍為限，我通常會調控在 1 倍∼ 1.8 倍之間。
　　
　　
一般製作鮮食的材料，大都是磷高於 鈣，尤其是肉品、穀類、蔬菜，少有鈣高於磷的食材，以致於一份餐點中的磷遠多於鈣，即使給狗吃骨粉、乳品、海鮮、藻類等鈣含量較高的食物，都難以平衡鈣磷，因為這些食材雖然鈣含量比一般食物來得高，卻也並非單單只提供鈣質，還是會順道吃進許多磷，調整平衡的幅度不大(意思是說雖然吃到鈣，但同時又獲得更多的磷)。
　　
　　
維持鈣是磷的 1 倍∼ 1.8 倍之間，勢必得額外添加一些「鈣含量遠高於磷」的補充品，而且還要是特別容易吸收的鈣質形式(請參考《狗狗這樣吃最健康》書中P.128 克服鮮食的營養限制：自製或準備營養補充品)。
　　　　
　　
若沒有特別注意，許多自製鮮食其實一直都是鈣遠低於磷的。長期下來對主要負責調控血中鈣磷比的副甲狀腺將造成繼發性的副甲狀腺機能亢進症，造成骨質流失、骨頭易斷裂、骨折。
　　
　　
鈣的營養品其實挑選寵物用或人用的都可以，但最好是使用純鈣粉 不含其他礦物質。乳酸鈣、檸檬酸鈣都是很好吸收的選擇。添加的時候要仔細看一下包裝上標示，通常人的鈣片 1 錠的鈣含量遠超過中小型狗所需的量，須自行裁切、分量、 磨粉，按照書中食譜建議量使用。比方說食譜建議添加250mg的鈣，而手中的鈣片每錠含鈣1000mg，那麼就把鈣片裁切成 1/4再加進食物中。
　　
　　
　　
　　
🔸 鋅
沒有適度的鋅攝取，在快速生長期的大型犬特別容易出現症狀。鋅攝取不足大約兩週，在足掌墊、肘關節外側或腳跟處會慢慢出現皮膚異常狀況。剛開始可能只是小的褐紅色斑塊，慢慢擴大成褐色、乾燥、粗糙的硬皮，毛髮開始變得乾燥，毛色褪色、黯淡無光。
　　
　　

缺鋅導致的皮膚毛髮問題，除了可見到掌墊的過度角化，出現增生的硬皮，嚴重的話也會影響身體組織生長。給狗狗吃紅肉(如牛、羊、鴕鳥肉)的鋅含量會比吃雞肉更多，但還是有時會碰到餐點中鋅較不足的時候，AAFCO 建議狗 每 1000 大卡的食物須含 20mg 的鋅，我會使用以下方法來補充:
　　
　　

設計含雞蛋的食譜，可提供天然的鋅。鋅主要存在雞蛋的蛋黃中，1 顆 25g 的蛋黃中約含 1mg 的鋅(不只如此，蛋黃還可提供鐵和鈣質)，但同時也要注意給予雞蛋會提昇整體的磷含量，膽固醇 (300mg )與熱量也較高。如果不是對雞蛋過敏，蛋對狗而言可以提供非常優質的 蛋白質，也能兼顧微量的元素。
　　
　　
牡蠣也是富含鋅與牛磺酸的優良食材，相較於蛋黃，同重量的牡蠣磷含量較少，但鈉和膽固醇含量較高。雖然牛磺酸對狗來說並非必須特別重點補充的必需胺基酸，但對於心肌細胞同樣具有保健效果。我很喜歡使用牡蠣來製作米踢的鮮食，逛市場時挑選牡蠣時要注意牡蠣的外觀要有光澤、形狀飽滿、裙邊完整，也應留意牡蠣來源，以免有重金屬污染的風險。有些狗狗如果對牡蠣有過敏問題，就不建議使用。
　　　　
　　
在用新鮮食材也不足以滿足每日鋅攝取量的時候，推薦大家可以購買市面上的鋅營養品。我自己最常用的品牌是DHC他們家出的「亞鉛」，是膠囊的形態，每顆膠囊含15 mg鋅，成分很單純，操作也方便，給狗狗吃的時候就直接打開膠囊加入鮮食中混合。
　　
　　
🔸 維他命E
＊是脂溶性維生素，由肝臟調控體內濃度，不能攝取過量
＊主要協助抗氧化，嚴重缺乏會導致神經、視網膜病變與脂肪代謝異常等
＊可使用植物油或市售專門營養品補充維他命E
　　
　　
NRC 2006年指引中建議狗狗食物每1000g DM需含 30mg 維生素 E。其實評估狗每天需要多少維生素 E有兩大指標：食物中的不飽和脂肪酸(PUFA)、硒的含量多寡。當食物中的 PUFA 越多，需要越多的維生素E穩定脂肪; 硒是另一種可避免脂肪受到氧化性傷害的元素，當食物中的硒含量增加，維生素E就可以減少用量。
　　
　　
話說回來，我還是建議大家按照食譜及NRC指引供應狗狗必需的維生素E，可以使用冷壓植物油，像是橄欖油，幫助補充維他命 E、維他命K，有些魚油產品中也有添加維他命E，再不然就需要直接購買專門補充維他命E的商品，我自己是使用DHC他們家的維他命E軟膠囊，每顆含150mg維他命E，狗狗要吃之前剪開膠囊擠到食物中混合就可以了。
　　
　　
　　

以上，我將我過去寫在書中關於營養品的介紹簡單節錄在這裡，如果大家還想了解更多，建議直接找書來看喔！
　　
　　
　　

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高血鈣
#ca #teaching
鈣是人體中最多的陽離子，大約有99%存在骨頭中，只有小於1%是存在血液中。其中一半是離子鈣，其餘與白蛋白、球蛋白、陰離子結合，而只有離子鈣是具有活性的。大部分的醫院是測定總鈣濃度，因此必須要用以下的公式校正：總鈣濃度 + 0.8 x （4 - 白蛋白濃度），雖然這個公式的正確性並不高，而且酸中毒會增加離子鈣，鹼中毒會降低離子鈣，因此某些醫院（例如：高醫）會直接測定離子鈣濃度。

https://www.facebook.com/1484893288/posts/10223712046977577/?d=n

高血鈣最常見的原因是癌症（多發性骨髓瘤、淋巴癌、其他癌症），其次是原發性副甲狀腺（PTH）機能亢進症。其他的原因是甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下、嗜鉻細胞瘤、肉芽腫疾病（與維生素 D 有關，結核病、類肉瘤病、克隆氏症、黴菌等）、藥物（鈣片、維生素 A/D、thiazide、雌激素、鋰鹽）、乳-鹼症候群（鈣片 + 重碳酸 + 腎衰竭 + 代謝性鹼中毒）、合併急性腎傷害的橫紋肌溶解症、家族性低尿鈣高血鈣症、不動、骨骼佩吉特病。此外 theophylline 可能會造成高/低血鈣、低血磷、低血鉀。

鑑別診斷: 高血鈣、血磷正常可能是癌症、多發性骨髓瘤、藥物（鈣片、鋰鹽）、甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下症、家族性低尿鈣性高血鈣等。高血鈣、血磷正常或高可能是維生素 D 過量、維生素 A 過量、乳-鹼症候群、尿毒症病人的無動力性骨病變等。高血鈣、高血磷可能是尿毒症病人的第三級副甲狀腺機能亢進症等。高血鈣、低血磷可能是原發性副甲狀腺機能亢進症、thiazide 等。

要注意的是離子鈣（4.3-5.3 mg/dL）愈高，完整 PTH（15-65 pg/mL）愈低。亦即當離子鈣 4.3 mg/dL 時，PTH 是 65 pg/mL；當離子鈣 5.3 mg/dL 時，PTH 是 15 pg/mL。因此當看見離子鈣 5.8 mg/dL（高血鈣），PTH 60 pg/mL（正常偏高）時，就能診斷原發性副甲狀腺機能亢進症了。

症狀是腎結石、骨頭疼痛、腹痛、頭痛、憂鬱、嗜睡、意識混亂、昏迷、虛弱、便秘、異位性鈣化、多尿、低血量、慢性腎臟病、貧血、噁心、嘔吐、高血壓、心律不整、心電圖的 Qtc 縮短、抽筋等。併發症是低血鉀、低血鎂。

治療是生理鹽水、furosemide、抑鈣激素（（治療一週以後就無效了）、雙磷酸鹽、RANKL 抑制劑（denosumab）、擬鈣劑（cinacalcet）、類固醇（肉芽腫疾病）、血液透析。

iCa 4 mg/dL = 2 mEq/L = 1 mmol/L。

「打屁股」的聲音
https://medium.com/…/%E6%89%93%E5%B1%81%E8%82%A1-%E7%9A%84%…
我在當內科住院醫師時，有一次遇見一位高血鈣的病人。我立刻幫他抽血、驗尿、安排 X 光檢查，做了一大堆項目，然後很得意地拿給一位很嚴格（very strict）的主治醫師（vs）看。結果他竟說：「如果你沒有幫血鈣異常的病人檢驗血磷的話，是要被打屁股的！」。

https://youtu.be/qAeWKCXDniw
https://youtu.be/SWv-aY4RH3c

為何血磷降不下來 ?
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

#透析腎友常見紅字，血磷居高不下

高血磷是很多透析腎友頭痛的問題，大部分剛進入透析的腎友，對這個電解質或抽血數值會較陌生，因為平常健康檢查很少檢測這個項目，只有在腎功能衰退後期，或進入透析，問題才會浮現，血中的磷會明顯上昇。

本篇要匯整常見的高磷原因為衞教單張懶人包，方便腎友提醒自已和護理人員衞教。

#血磷從哪裏來 ?

日常的磷，主要還是從食物中來，身體的磷，絕大部分儲存於骨骼中，而從食物吸收後的磷，一部分供骨骼新陳代謝使用，正常情況下絕大部分由腎臟排出。這也是正常人很少去檢測磷，因為正常腎臟會排出過量的磷，極少血磷會異常。

而一旦腎臟功能衰退，磷的排出即會大量減少，之後只能倚賴從食物來源阻斷，從腸道排出，這也就是為何磷結合劑對透析病人那麼重要。

了解了之後，磷為何持續昇高的輪廓就較清楚了，重點如下:

#飲食最重要，避開高磷地雷

同場加映: 透析腎友飲食總論 ; 透析病人飲食原則-磷鉀和蛋白質
https://shihmengyeh.blogspot.com/2016/11/blog-post.html

因為要攝取足夠的熱量和蛋白質，而優質的蛋白質來源是魚、蛋 ( 蛋白 )、肉、豆 ( 黃豆及製品 )，本身也含有相當量的磷，因此每日磷的額度有限，應用於攝取這些物質。磷含量高而蛋白含量少者，( 即磷含量/蛋白質比高 ) 就認為是高磷地雷，應儘量避免，如:

#全麥穀物

能提供熱量和飽足感的主食，建議以米飯為首選。糙米、小米、麥芽、麥片等磷的含量較高，麵食、麵包、西點等鹽分較高，都較不建議腎友食用

#豆類堅果

除了黃豆及其製品以外的其他豆類，如紅豆、綠豆、米豆、蠶豆等 ; 還有種子堅果類如花生、蓮子、薏仁、腰果等，都較不建議食用。

#動物內臟

動物內臟如豬腦、豬心、豬肝、粉腸、雞胗等，磷的單位含量高，應避免食用。

#奶類製品

牛奶、乳酪、羊乳片、起司等的磷含量/蛋白質比都高，應避免食用。

#加工食品

加工食品非食物原型，會有添加物有機磷更容易由人體吸收，如肉製品: 香腸、火腿、貢丸、肉乾、肉鬆等，海鮮魚類製品 : 魚罐頭、魚鬆、蟹味棒、魚乾、蝦米、魷魚絲、烏魚子等。

#汽水飲料

如可樂、罐裝飲料、啤酒、手搖調味飲料、茶、三合一咖啡等皆建議腎友避免飲用

#其他

蛋白是建議腎友可以多食用的食物，而蛋黃則不建議，海鮮裏的蝦、蟹、干貝磷含量/蛋白質都較高，不建議多食。

#增強磷結合排出

透析腎友需靠磷結合劑將食物的磷從腸道排出，種類有鈣片、鋁片及不含鈣不含鋁的結合劑如碳酸鑭 (福斯利諾)、檸檬酸鐵 (拿百磷 )、Sevelemer 聚合物 ( 磷減樂 )，還有台灣尚未上市的降磷新藥 tenapanor。

各種降磷藥，誰是攔磷王大作戰
https://shihmengyeh.blogspot.com/2016/10/1.html

降磷新藥 tenapanor
https://shihmengyeh.blogspot.com/2019/12/tenapanor.html

而以一般腎友最常使用的降磷藥鈣片來說，要增強結合的效果必需做到:

1. 隨餐足量 降磷藥主要應隨餐服用，而非一般用藥習慣的餐後服藥，而且該餐越豐富，磷含量越高，所需使用的磷結合劑量也應越多。

2. 混蛋咬碎 磷結合劑應咬碎，且與高蛋白質食物共同食用，充分混合咀嚼效果更好

#副甲狀腺亢進的控制

副甲狀腺是調控身體鈣磷平衡的內分泌腺，腎臟功能退化因血磷昇高和維生素D製造不足，皆會使副甲狀腺過度分泌，難以控制。

見割喉危機 – 副甲狀腺亢進
https://shihmengyeh.blogspot.com/2016/10/blog-post_22.html

而持續的副甲狀腺分泌會加速骨骼的新陳代謝，將骨骼中的磷釋出。因此若副甲狀腺過高，要同時嘗試控制。

續發性副甲狀腺亢進治療 (2) – 擬鈣劑和維生素D
https://shihmengyeh.blogspot.com/2016/11/2-d.html

#維生素D相關製劑造成吸收增強

維生素 D 會使腸道對鈣和磷的吸收增強，維生素D一般會用來控制副甲狀腺亢進，或者在一些預防骨質疏鬆的健康食品和葡萄醣胺製劑會內含，若飲食控制不佳或降磷劑使用不確實，會讓磷更不受控制。

所以當血磷控制不下來，現階段維生素D的製劑使用狀況也要列入考慮。

#透析洗出不夠

透析腎友因腎臟功能衰退，磷除了靠腸道排出，還有可以依靠的是透析療程的洗出，而洗出的量和流速、時間有正關連性，若因躺不住或經常有事，縮短透析時間，磷的洗出也會大打折扣，因此要儘量不遲到早退。

部落格版
https://shihmengyeh.blogspot.com/2020/07/blog-post_10.html

#手抖 #巴金森 手在抖！難道我得了巴金森？先喝口水壓壓驚，不料拿起杯子手抖得水都快濺出來！到底有哪些狀況會造成手抖，一定是巴金森嗎？怎麼區辨真正的巴金森氏症，有什麼典型症狀？讓培樺和宜婷告訴你！
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#神經嗨嗨 台語影片系列 是神經很有事團隊為了，以台語為母語，及大齡族群製作的系列影片，我們希望透過「全台語解說，大字幕，放慢解說速度」這些細節的調整，將重要的身心健康價值，傳遞給需要的長輩和您，期待你的支持！


🎬🎬這個影片想讓你了解：
🔸很多原因會手抖！如何分辨？
🔸巴金森氏症有什麼典型症狀！
🔸造成巴金森氏症的主要原因！


#影片大綱
🔸良性手抖症
▫大部分係遺傳所導致。
▫維持動作時，手抖特別明顯。如：寫字、喝水、緊張時。
▫多為雙手同時發生。
🔸帕金森氏症的手抖症狀
▫身體處於靜止狀態時抖動較為明顯，特徵為出現像搓藥丸或數錢的動作。
▫做動作時，反而手抖症狀減輕。
▫疾病初期大多僅單手手抖。
🔸巴金森氏症合併症狀
▫手腳僵、緊：四肢肢體逐漸僵硬，容易抽筋。
▫動作慢、臉僵：動作遲緩，如起身、跨出第一步動作較為困難；面部也會較無表情。
▫走路不穩：會有駝背、身體向前傾、小碎步等狀況，加上時有頭暈現象，平衡感較不佳。
🔸手抖的其他原因
▫甲狀腺亢進
▫農藥、重金屬中毒
▫情緒不穩定
▫飲用含有咖啡因及酒精類飲料
🔸手抖原因複雜，如果擔心自己是否罹患帕金森氏症，可以檢查是否有其他合併症狀或尋求專業醫護人員協助。


主講 ：賴宜婷。 王培樺
內容腳本 ：賴宜婷。王培樺
導演：汪雅惠。 汪俐彣
後製剪輯： 汪俐彣。謝劭玟 Festiva Hsieh


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#關於鄭淳予醫師
主治專長的項目有 : 頭痛 | 疼痛、暈眩、失眠、腦中風、肩腰背痠痛、神經痛、手足麻木無力、失眠、巴金森氏症、失智症、記憶力退化。

#國際頭痛年會講者-偏頭痛與腦心血管功能異常
#國際腦心血管疾病年會講者-腦靜脈逆流與循環功能分析

#現任
- 陽明大學腦科學研究所 博士
- Cheng's Neurological Clinic 主治醫師
- 台北榮總神經醫學中心 神經內科 兼任主治醫師
- 獲 2014 年國際神經血管疾病學會 年輕研究者獎
- 台灣神經科專科醫師
- 台灣神經重症加護專科醫師
- VidaOrange生活報橘 專欄作家
- ETNEWS健康雲 專欄作家
- 風傳媒 專欄作家

#經歷
台北榮總神經醫學中心 神經內科 主治醫師
振興醫療財團法人振興醫院 神經內科 中風中心 執行長


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