<胎兒心律不整 - bradycardia>

才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。

---
寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題，今天先從 #心博過慢這個族群來講起。

完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
---
胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block

---
1. #竇性心搏過慢

表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。

(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。

(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。

(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。

2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000，大約40%合併心臟結構問題，其他60%若無心臟結構問題，要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)

再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版，有興趣的人可以去參考看看)

(#詳細說明請看部落格文章)
---
***如果是懷疑AV block的胎兒，建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體，來確認免疫部分有沒有問題。

對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽，以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids)，像是betamethasone or dexamethasone來治療，但是最近有些文獻指出，使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳，也有人使用salbutamol, b-agonist來治療，但是都沒有定論；另外也有使用IVIG的例子。

對於大家最常使用的 #類固醇，文獻中主要提到有幾點需要注意:

1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週，ventricular rate<50 bpm，胎兒水腫，左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇，主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用；但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒，效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫，使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇，對於胎兒還是會有一些影響，如 #羊水過少，#胎兒生長遲滯等，因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案，AVBII沒有辦法自發性地回復到正常，但是如果有使用類固醇，就有機會會回復

參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26

#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波

在《生產，本該無傷》中，我提到了產科醫師決定產程遲滯與否的Friedman 曲線。

產科教科書的產程進展曲線採用的是婦產科的「巨擘」Friedman醫師於1955年發表的研究統計，Friedman 醫師2016年接受訪問時表示，當年只是個統計研究發表，沒想到竟被收錄至教科書中成為診斷產程是否異常的金科玉律。「這只是個研究統計，不該被拿來當標準。」Friedman醫師這麼說。

大家可以想像在那樣的年代，生產環境與生產方式是怎麼樣嗎？不斷有研究顯示，因為當代生活方式的改變，產科醫師要面臨的是越來越嚴峻的挑戰。美國也有研究顯示，50年來初產婦的產程平均至少增加2小時。這當中的因素包括婦女生活型態的改變、越來越多的催生、減痛分娩、不斷上升的BMI......。近年漸漸有學者提出，重新思考與定義Friedman曲線的必要性，例如:產程活動期應該從3指6公分開始算，產程遲滯的定義可能要延長。

面對這些挑戰，我們能做的並不一定是用剖腹產來解決。產前生產知識的補充、適合孕婦的運動與鍛鍊、飲食的調整…有好多可以做的事情，讓生產更順利，這也是我與 好孕工作室的夥伴們想提供給產家的。

在這段訪談中，Friedman醫師強調，「每個產婦有自己的產程曲線」，開兩指產程「可能進入活動期，並非絕對，有的人小於4公分就進入活動期，有的人要超過才會進入活動期。」
https://www.facebook.com/AJOGthegray/videos/1499138230132233/

“坐月子”還是“做月子”
廣義的“月子”，通常是指生產後一至三個月，古書即有“彌月為期，百日為度”的說法。而根據現代醫學所描述，生產者從其胎盤娩出到生殖器官恢復舊貌，約需六至八周的時間，所以現在所指的“月子”，約為42～56天。
在這段時間裡，產婦須有適當的休息與調養，以期恢復至未生產前的身心狀況，俗稱“坐月子”；而“做月子”指的是產婦與周遭協助其“坐月子”的人之所作所為，這些行為所發生的時間，可以從生產前（甚至從懷孕起）便開始進行。換句話說，前者較為狹義，後者則屬廣義之言。

坐月子的內容與意義
由於傳統農業社會對“延嗣”（傳宗接代）的重視與需求，強化或恢復婦女產育能力自古即倍受關注，而產後坐月子，便是確保婦女身強體健的重要方式之一，它通常包含了禮儀文化與食藥保健兩方面的規範與禁忌。
禮儀文化部份，因事關家族信仰與其體現誠意的方式，故不屬本文探討的層次。
至於食藥保健，可分為養生保健與食藥調理兩大範疇，然由於社會形態、經濟條件與醫療水準的變遷，這些概念不復皆合時宜，但以現代中醫觀點探察，多有依據的。

養生保健類

一、個人衛生
（一）不可吹風？
中醫古籍有言：“產後七日內，毋早起以冒風”，“忌貪涼用扇、當風坐臥”，考諸其意，這應是擔心產婦於坐月子期間感受風寒所設，俗稱“月內風”。狹義的“月內風”，專指月子內產婦感冒的現象；而廣義的“月內風”，則泛指了產婦在坐月期間發生的各種病痛，包括頭痛、頭暈、筋骨酸痛、肌肉無力、手足冰冷、容易感冒…等症狀。中醫認為“風為百病之長”，意指人體一旦感受風邪，則百病叢生，而若發生在月子期間，由於產後體況本即虛弱，再加上上述疾患纏身，非但月子坐不好，體力難以恢復，這些病痛更將終身難癒。
因此本人建議，生產後，不論天氣冷熱，只要可能處於受風吹襲的環境（外出、居家開窗或吹冷氣），儘量披上薄的長袖外套或襯衫，常頭痛者，甚至須戴上帽子，以避免關節直接受風，應可減少得到“月內風”的機會。

（二）不可洗頭、洗澡？
此亦應是擔心婦女產後洗頭或洗澡容易感受風寒而設。過去的浴室不易擋風（民國五、六十年代，我家的浴室是用竹籬笆圍起來的，多少有縫隙），而且熱水是先在廚房煮熱後，再搬至浴室使用，在這種條件下洗頭、洗澡，感冒的機會自然很大。
以現代密閉的盥洗空間，只要洗的是熱水，在浴室內將頭髮吹乾（用熱風）並將身體迅速擦乾，且不要一出浴室便吹冷氣或電扇（因毛細孔尚未正常閉合），受到風寒的機率應不高。）
有一種人不能洗頭，即當月經來時洗頭會突然令月經中止者，這種機率約百分之一甚至更低，惡露未盡前只好先行忍耐，因會造成惡露羈留，無法排出。

（三）不可碰冷水？
這也是擔心產婦受寒所設的禁忌。古時候的水，多是生水，不一定乾淨，有的地下水溫度甚低，產後婦女身體較為虛弱，若常碰觸，易致關節受寒，氣血循環不暢，甚至造成關節酸痛，遷延不癒。因此本人建議，若需碰水，宜用溫熱水，並儘速擦乾，可以避免上述顧慮。

過去有“產後七日內，毋行走以傷筋骨”，“禁爬樓梯、彎腰、蹲、屈膝、盤坐”的說法，應是怕產婦過度勞累所設。
由於生產過程催產素的分泌，會使身體的結締組織稍微軟化並較具延展性（如自然產者，恥骨聯合處會被撐開），產後進行上述動作有可能造成關節韌帶過度延展或鬆弛。因此生產後一至二週內不宜做過度伸展與劇烈的運動，只需稍微活動筋骨，促進氣血循環便可，至於加強活動量則以三週後較為適宜。
此外，圈圍束腹帶可避免子宮下垂（子宮也是靠韌帶與結締組織懸吊或支撐於腹腔內）或骨盆擴大，建議產後便可開始使用。

三、情緒
“產後不宜大喜、大怒、哭”，這應是老一輩怕產婦發生“產後憂鬱症”所設的限制。
古人發現情緒的過度反應，均會損及人的五臟六腑而導致生病；然而不論西醫或中醫也都認為過分地抑制情緒，亦會導致身體與心理的疾病（如中醫學的肝鬱證候與西醫學的心身症候群…）。因此完全不准有情緒表達是過於苛求，但過度地情緒宣洩則是需要管理與控制的。

四、育樂
常見產婦被禁止看書、看電視或打電腦，應是基於保護其眼睛所設。古書的字體小，且月內房的光線多為不足，再加上產婦體虛，禁止看書，自屬合理。
然以目前的電氣設備，本人認為只要在光線充足的條件下，不要閱讀過久或看太小的字（最好是只看大標題），應是可被接受的。至於看電視或電腦，則應選擇不易晃動或閃爍的顯示器（如液晶或電漿螢幕），每次不要超過三十分鐘為宜。

五、房室生活與工作
古有“百日內忌夫妻交合，犯者終身有病”，“月內毋勞女工”，“須至滿月，方可照常理事”的說法，這應是避免產婦過度勞累所設的禁忌。
由於產後身體的復舊，約需六至八週的時間，因此建議八週後再恢復工作與房室生活，應是比較恰當的。

食藥調理類
一、飲食
對於產後的飲食，自古即有明訓：如“毋食冷硬物”、“毋食重濁、辛熱、生冷”，“外薄五味、大冷、大熱，謹節飲食”…。
生產後的婦女，體質較為虛弱，中醫認為此時若攝取太多偏頗屬性與味道過重的食物，易增加母體自我調節與代謝的負擔，以下這些食物，建議不宜多吃。
1.寒涼類：冰品、西瓜、水梨、葡萄柚、柚子、橘子、山竹、蓮藕、綠豆、白蘿蔔、番茄、大白菜、苦瓜、黃瓜、絲瓜、冬瓜。
2.辛辣性︰辣椒、大蒜、芫荽、老姜、蔥、沙茶。
3.燥熱性︰茴香、韭菜、肉桂、羊肉、狗肉、龍眼、荔枝、芒果、榴槤。
4.刺激性︰醃漬品、咖啡、咖哩、燒烤、油炸。 5.酸性：酸梅、醋、檸檬。
【註】鹽或較鹹的食物，若攝取過多，會使水分較難代謝，進而可能增加心血管與泌尿系統的負擔。
【註】酸性食物因較具收斂性，多吃會使惡露不易排盡。

（一）不可喝水？米酒水代替？
民俗觀點認為多喝白開水會使身體的水分不易代謝，而造成脂肪堆積，甚至自此擁有肥胖身材而不易恢復，因此坊間多建議產婦不能喝純水，須代以米酒水或其他茶飲。
其實本院（中國醫藥大學附設醫院）二十多年來對數萬名產婦進行產後調理，除非特定體質者（腎臟病、高血壓、嚴重水腫…），從不限制產婦喝水，理由是坐月時飲用的湯汁、藥液、茶飲或米酒水與白開水的水分子進入人體後，其吸收或代謝路徑並沒有什麼不同；換句話說，既然都是水，喝白開水會胖的人，喝米酒水也會胖，那麼，何須限水呢？身材難以恢復，問題在於體質異常，而不應歸咎於喝白開水與否，因此我們認為，根據不同體質，處以不同的藥物來協助其代謝，才是雕塑身材的根本之道。
再來談“酒”的問題，適量的酒可以促進血液循環，與肉類共同烹煮更可促進其脂溶性成份的釋出，進而增加食慾或促進人體的消化與吸收；但近代醫學也發現，過量的酒精，會導致胰臟急性發炎，若嬰兒喝了高濃度酒精的母乳，更可能會出現嗜睡、感覺異常甚至過度換氣的現象。因此，在食物烹煮過程中加酒提味，有助於人體氣血的循環與營養成份的吸收，但過量甚至終日攝取含酒精的水，則是矯枉過正了。

（二）要吃麻油雞酒？
台北榮民總醫院小兒科的一份研究報告指出：“台灣產婦的母乳營養成份與含量遠高於美國、加拿大與澳洲。其中多元不飽和脂肪酸尤為突出，亞麻油酸、花生油酸、二十二碳烯酸（ＤＨＡ）更是以幾近完美的比例來分配；其更進一步認為，這是台灣婦女坐月子時以麻油雞酒進補的結果。”因此我們認為產後食用麻油雞酒是有其正面意義的，但是炒麻油與酒的用量，應依傷口復原狀況與個人酒精耐受度，適量佐用。
【註】麻油經炒過後，屬於燥熱溫補食材，過食有可能造成火氣太大或傷口復原不佳。

二、藥物
台灣人喜歡自己當醫生
這是筆者從事醫療事業以來，深刻的感覺。由於中藥的應用行之有年，加上一些常見中藥如人參、黃耆、當歸、川芎，在一般中藥房、菜市場垂手可得，“自己當醫生補自己”，已是人之常情，甚至是“家常便飯”，月經來吃四物湯補血，產後吃生化湯幫助子宮收縮，手術前後吃些八珍湯或人參、黃耆，寒流時來個十全大補湯…等，諸如此類，不勝枚舉。然而這樣進補的結果，並未達成人們冀求的健康狀況，倒是蓬勃了整個醫療市場；我們在臨床上發現，這些喜用中藥進補的人，反而成為醫院的常客，殊不知，既然是藥物，就有其適應症與副作用。舉個例子來說，大家都知道，生產後要吃生化湯來幫助子宮收縮，卻不曉得自古以來生化湯因藥物組成與劑量的不同，就有數十甚至上百種，您吃的生化湯到底是哪一種？中醫一向強調“辨證論治”，大意是指：“調理不同體質的人，會用不同的藥物”，換句話說，吃同一帖藥，因每個人體質不同，會出現不同的結果。因此，我們強調，產後坐月子，既然是人生大事，就不應草率行之，尊重醫師的專業，方為上策。

（一）流產或小產亦須吃藥調理？
流產或小產本即易造成孕婦的身體受損，週數越大，因影響母體越多，愈須配合調理；通常大於二十週者，比照足月產，至少須調理四週；小於二十週者，則依其週數或身體狀況進行一～三週不等的調理。倘若因流產或小產，造成母親心情不佳，則須加強注意其情緒調適狀況，甚者尚須配合心理諮商，以渡過這段時期。

（二）生產前或剖腹產前先吃補？
這是個錯誤的觀念，所謂“補藥”，通常是溫熱性質的中藥，如黃耆、人參、當歸…，這些藥都有其特殊用法，甚至不宜於生產前或手術前單獨服用。
有研究報告指出黃耆跟人參因為是補氣藥，自然產前單用有可能因為補氣升提的效果而造成產程遲滯、甚至陣痛暫停的現象；剖腹產前獨用則有可能因為氣血循環過於旺盛而造成產程大量出血。因此，本人建議這些藥物應於醫師指示下服用，切勿自做主張而徒留遺憾。

（三）產後一定要吃生化湯、十全大補湯？
一般體質的產婦，產後吃生化湯，可以補血並幫助子宮收縮以排除惡露，但如上所述，每個人的體質與狀況不同，因此適合吃的生化湯也需經醫師診斷、處方再行服用，通常從第一天到第三天開始，約需吃五～十帖。至於十全大補湯，因為可以大補氣血，一般多在坐月子的第四週後才開始服用，而藥物組成與劑量也會因人而異，一般至少吃三～五帖，甚至更多。
然而，有的人體質特殊，或生產前後有特殊狀況（如產後大出血、妊娠糖尿病、子癇症…），並不會給予這些處方。總之，經醫師診斷後，處以適合個人體質的方藥後，再行服用，是確保身體順利復原的不二法門。