【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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《在睡眠這件事花功夫》

你們睡得好嗎？前陣子每天都要工作到很晚，隔天早上又要精神抖擻地在螢幕前帶著孩子一堂接著一堂、一班接著一班的馬拉松上課。每堂課的內容轉換都不一樣，當時的腦子真的就像用了很久的筆電都沒關機過的那種高溫發燙，每天高速運轉。

上完課再繼續寫課、備課，還有公司的種種待處理事項需要一一解決～真的越晚…明明很累卻睡不著，大腦關不了機的一直想事情。

當時運動、睡前不用手機、喝洋甘菊、牛奶等等全試但效果不彰。直到 @lovemespa 跟我說要不要試試看 #耳燭放鬆 ～會有幫助。
這是一個透過燃燒發熱，產生壓力差和真空，將內耳道的毒素排出。
他們說這可以幫助排毒減壓、對睡眠、調節內分泌、偏頭痛的改善～於是就約了課程！

說也奇怪，當天晚上我真的就一覺到天亮了！身體也放鬆很多，接下來我要一個月固定去一次，看看感受和效果，如果有進一步的感受再來分享給大家！

除了耳燭放鬆，這陣子我同時做了一些改變，讓大家也參考參考。
1. 房間的窗簾要盡可能不讓光線照射進來
2. 冷氣溫度調整好
3. 運動量加大
4. 適時按摩或是去給人家洗頭做頭皮放鬆
5. 睡前一小時不用手機、不處理工作
6. 睡覺前給自己一個儀式，我會告訴自己現在要睡覺了，不要想事情、好好睡覺，我很累很累很累，我真的好累了想睡覺，一直重複催眠自己，放 #spotify 的 #deepsleep 設定45分鐘。
7. 中醫調理
8.讓自己保持心情愉快和平靜

我做了滿多的嘗試和努力，這些是全做了加總起來，真的對我很有幫助，我也終於終於都進到深層睡眠了💤

我能體會失眠、睡不著、翻來翻去、大腦停不下來的那種感覺，所以決定分享這篇給大家參考💪希望對你們有幫助，一起在睡覺這件事下功夫吧～

#改變 #改變從自己開始 #改變從行動開始✨✨ #改變從基礎保養做起

❤️預約資訊❤️
二館台電站店
羅斯福路三段271號5樓之1
☎️2365-7724
Line ID: @008mtlun

#洢起讀知識
上次有同學問我小知識的題目都是從何而來？其實小知識系列一直都是我在日常生活中遇到問題，所以沒有特別的安排，希望能夠和大家以小知識的方式分享我的日常。剛剛在動態上就有問過大家，你！一天要睡多久才夠呢？

不外乎許多睡眠建議都是平均應該要睡7-8個小時，對身體才比較健康，這的確是不可否認的事實，有許多統計，這樣的睡眠時間死亡機率最低。當然，我相信有許多身邊同學要每天睡7-8個小時是絕對不可能的事，以小洢自己來說，每天早上4:00就起床要準備去訓練，緊接一連串的工作，直到晚上10:00才到家，換洗完躺床已經是11:00以後的事，總睡眠經常不到5個小時，這樣的睡眠照理來講確實相當不健康，但為什麼晚上教學還能夠依然保持活力呢？其實睡眠不單單只是看表面上的數字，睡眠的品質更是關鍵！也因為現代科技的發達，可以從很多穿戴式的手錶觀察到自己的睡眠狀況，分為三個階段，淺層、深層以及REM(Rapid Eye Movement)，前兩者為「非快速動眼期」，後者則為「快速動眼期」。

非快速動眼期
在這一期會分為四個階段，第一階段和第二階段為淺層睡眠，而第三階段和第四階段為深層，不同的地方在於腦波的赫茲數不同。在第一階段的淺層睡眠也就是我們剛入睡、午覺時容易被叫醒，再來才會進入到第二階段的淺眠，即便依然容易被叫醒，但身體在這個時候已經可以開始消除疲勞，而第三和第四階段就是我們所謂的深層睡眠，主要幫助生成賀爾蒙，讓身體進入到更好的修復狀態，而深層睡眠會佔據總睡眠時間大約15-20%左右，所以8小時的睡眠，應該要有72-96分鐘喔。

快速動眼期
字面上，的確就是睡眠期間眼球快速地轉動，也是容易作夢的階段。REM的腦波和我們清醒時的大腦是接近的，在高度活化的狀態就是儲存我們在白天時的記憶到海馬迴裡，也因此在這個階段的夢境都會與我們的想法十分接近，這也是為什麼會有「日有所思，夜有所夢。」的說法，不過也要提醒大家，一般市售的穿戴裝置是透過偵測睡眠期間的活動、脈搏或是血中含氧量來推估睡眠狀況與週期，但確實的狀況依然需要透過「腦波」的數據來確認喔！

從淺層到REM大約會是90分鐘左右，因此也有睡眠時間應該要用1.5小時的倍數來去提高睡眠品質，例如3小時、4.5小時、6小時...以此類推。一天應該要睡多久？其實每個人的狀況是不一樣的，雖然小洢一天睡不到5個小時，但深層睡眠幾乎都會超過1.5小時，甚至2小時，每天一躺床就會立即睡死，隔天一早聽到鬧鐘聲也不太會賴床，所以！睡眠品質的好壞，才是影響一天應該要睡多久的關鍵喔！

希望今天的運動小知識有幫助到各位同學，更多小知識貼文可以到主頁看看喔！

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