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民事上訴理由狀期限 在 劉北元的保險世界 Facebook 的最佳解答
意外險的被保險人在發生車禍後六個月已殘廢,但拖到九年後情況更為嚴重,再向保險公司請求理賠,有無違反最大誠信原則?
本案的強況是這樣:小葉投保意外險,在保險期間九十七年十月六日,赴大陸工作期間發生意外送醫治療,回國後持續看診,到103年8月13日始經醫師開具診斷證明書,認伊受有「癲癇」之症狀,需他人24小時照顧,且無治癒可能。又伊於103年1月21日經醫師開立重度身心障礙鑑定報告(癲癇及失智症),顯示中樞神經系統機能病變,致終生不能從事任何工作,符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-2之殘廢程度,保險公司應該要理賠。
保險公司主張,本案有送鑑定,造成癲癇反覆發作之最主要、有效而直接之原因為飲酒
臺灣高等法院臺中分院民事判決106 年度 保險上 字第 17 號 認為,被保險人在事故發生後六個月後腦傷即已確定,拖到九年後再請求極嚴重的殘廢情況的保險給付,有違誠信,時效也經過了。換言之,意外發生後,若已經可以認殘,保險理賠的請求權時效就會開始計算,千萬不要想等殘廢等級更嚴重的時候再來請求。其主要的理由摘要如下:
1.按系爭保約第8條第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日180日以內致成附表所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日至成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限」,乃在規範認定意外傷害事故受傷成殘之期限,審其用意,無非為及早確認意外事故受傷與成殘間之因果關係,以免因在時間延長的過程中,無可避免的加入年老退化及其他不屬意外事件因素的交互作用,致使因果關係難以判斷。
2.保約附表項次1-1-1至1 -1-3各項所列關於神經障害程度依次從極度障害、高度障害至顯著障害,對照失能程度有關維持生命必要之日常生活活動能力部分,依序由全須他人扶助、一部分須他人扶助到尚可自理,衡情,若非意外事故發生後即已達上開障害、失能程度,否則障害與失能程度,當係在由輕而重、從顯著而高度以致極度障害的發展過程中,隨病情逐漸累積惡化始致,則依前揭有關意外事故成殘時間點之認定,當以被保險人因意外事故而造成障害、失能程度趨於穩定時,即可向保險公司請求依當時之障害、失能程度給付保險金,而非任由障害、失能程度繼續隨時間之經過而達更嚴重之程度時,始向保險公司請求,以符該約定之宗旨。
3.上訴人早於98年8月17日至醫院就診時,即有語言障礙,於99年12月30日到長庚醫院癲癇科求診時,亦呈局部失語症、右側偏癱非至107年1月9日開立診斷證明書時,始有失語症及行動不便;且核其前後時間,分別橫跨逾5年或9年之久,以被保險人乃生於38年2月17日,於前述診斷時,其年分別已逾65或68之齡,符合聯合國世界衛生組織所定義之老年人口,是雖其病名均為癲癇,然其無法自行走路、失語而日常須人照顧,而符合系爭保約附表1-1-2所定障害、失能程度之結果,究單純係因車禍腦傷而癲癇多次發作所致,亦或伴有年老退化之常見情形,已非無疑。
4.根據98年11月9日、99年2月1日為恭醫院病歷,醫師當時業已向上訴人及其家人說明其當時之心智狀況,被保險人應已悉其當時心智已呈中度失智之情況,非不能依保約附表項次1-1-3之殘廢程度請領系爭保險給付,然其卻隱上情,繼續任其情況惡化至極重度智能障礙,合併上開肢體障害之情況,致日常生活需人扶助,始向保險公司申請保約附表項次1-1-2之殘廢程度之給付,難謂未有悖於誠信。
5.且其既至99年2月間即呈中度失智,並向醫師表示日常生活須人監管,堪認其日常生活尚可自理,卻未依當時狀況向請領系爭保約附表項次1-1-3之殘廢保險給付,其間並無不能請求之情形,而直至103年10月22日始以其體況已惡化達系爭保約附表項次1-1-2之殘廢程度而請領該項保險給付,亦已逾於系爭保約第19條所定之2年得請求之時效期間。
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