#把臨床工作做得爐火純青也不夠用了
#缺乏資源的PGY要如何起步？
#互動實作讓我對統計完全改觀
#比我擁有更多資源的前輩們也來上課
#醫學論文與寫作工作坊
　
#把臨床工作做得爐火純青也不夠用了
　
從醫學生時代，做研究一直是我逃避的一件事。不論我在課外累積了多少美化 CV 的經驗，做研究從來不是我課餘的選擇項目。原以為成為了醫師以後，可以將臨床工作做得爐火純青也就足夠了，漸漸地卻發現事與願違。
　
因為在台灣，研究的能力已經與臨床事務密不可分，從選醫院，到選專科、次專科的路上，每一關的考官都期待著考生在臨床能力外，是否能夠展現適當的學術產能。
　
#缺乏資源的PGY要如何起步？
　
缺乏資源的 PGY 如我，在認知到這個事實之後，便開始思考著如何跨出學術的第一步。但要跨這一步是要有底氣的，至少得讓帶我的老師，知道我事先做了哪些準備吧。
　
#互動實作讓我對統計完全改觀
　
課程共規劃了六節精實、高資訊量的課堂，分別由三位論文老手，陳一銘醫師、吳爵宏醫師、蔡依橙醫師，傳授多年來的經驗，並分享新手容易犯的各種錯誤，讓我們可以少走一些冤枉路，早早熟練。
　
從論文各個段落的分部解析、圖表與文稿的規劃、投稿期刊的選擇擬定、多元發展建立研究品牌，與如何成為時間管理大師從事研究，透過前輩詳盡的解說，讓我對醫學研究與論文寫作從虛無飄渺變的有跡可循。
　
課中的統計實作與製圖更是一大賣點。蔡校長透過背景故事的建立，引導我們用各種不一樣的統計檢定一路闖關尋找答案，並配合製作精美的 SCI 期刊等級圖表，讓我們在 3 個小時內，對各種常用的檢定方法與製圖輕鬆上手。透過這個課程也使我對統計改觀，讓我了解到統計其實是科學的語言與表達方式，透過數據與圖表讓我們得以解決許多生活中的難題，做出正確的選擇，十分有趣。
　
#比我擁有更多資源的前輩們也來上課
　
經過一天的課程，我認為這筆學費花的十分值得，除了課程期間所吸收的知識與前人的教訓外，這個工作坊帶給我更多的是心態的變化。
　
在最後一個小節時間規劃的課程中，蔡校長講述了自己在臨床工作與研究兩相夾擊之下，週工時高達 100 小時的故事，並勉勵我們他能辦到的，我們也可以。再回頭看看跟我一起上課的同學們，都是來自台灣各地、各種職級的醫師或醫療人員，且大多比我擁有更多的臨床和研究經驗。
　
想到大家都放下難得的周末，花錢投資自己，只願自己在學術的路上百尺竿頭更進一步，這一切的所見所聞，都驅動著我要更加自律與惕勵。當我在喊累的時候，永遠有比我更努力的人正往目標邁進。
　
#針對入門者常見問題，毫不迴避地直球對決。
　
我們都曾經是新手，我們吃過苦，找到解決方案後，系統性的歸納，並配合人類的學習特性，打造成課程，讓您在最短時間內，瞭解國際學術界的入門重點，昂首闊步地走向專屬於你的成功。
　
超過 1000 位伙伴推薦，已協助眾多校友拚出人生第一篇 SCI paper，2019 年論文破蛋數高達 80 人，2020 年發表數更是屢創新高，最高單月 77 篇，《#醫學論文與寫作工作坊》，歡迎你來！
　
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#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！

#新手都能懂的統計
#突破學術起步的困境
　
我們的教育中，教統計不是以「應用」為主，而是以「理論」為主，我們都看過大量看不懂的公式，聽過大量聽不懂的細節，然後幾乎所有人上完課後，對「統計」只感到懼怕。
　
時代不一樣了，統計軟體逐漸成熟，就像台自排車，你該學的，是道路規範與上路實戰，複雜的公式與調教，專業的統計軟體工程師會處理好。
　
統計新手如何上路最快？首先，找你可以信賴的人，問台適合自己的好車。所以我們幫你評估並選擇了 MedCalc。然後，找實際有在用這個軟體的人，帶你實際上路，在你有問題、有狀況時，給予協助、給予建議，在你的電腦前，解決給你看。
　
我們只是要學術起步，開始發表臨床文章，不是要成為統計教授。我們只是要開車去跟朋友聚餐，不是要成為 F1 賽車手，或改裝達人。
　
從應用角度看統計，帶您熟悉初學者上路所需要知道的一切。
　
　
👉 課程特色
　
親切大師：國際級 editor / reviewer 的論文供您閱讀，並現場提問。將從 author 到 reviewer 甚至 editor 這一路可能遇到的狀況，系統性整理，節省您的時間、節省您的精力，機會難得！
　
不怕統計：素富盛名的「互動實作時間」，處理初學者最常用的無母數統計，畫出漂亮圖表，並實際操作，上手 ROC curve 與 Kaplan-Meier survival curve。在眾多助教與講師的協助下，統計不難。
　
課後回饋：除了課前提問，將由講師們仔細回覆之外。課後，蔡校長也將針對您所做的統計圖表，給予建議。用資深 reviewer 的觀點，協助您從「已經是自己做得最好的圖表」，再上層樓。
　
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如果你……
想知道 editor 怎麼分稿、reviewer 怎麼審稿、revision 怎麼回覆？想了解個案數少、不符合常態分佈的無母數檢定，並有 ROC curve 與 Kaplan-Meier survival curve？
　
㊙ 這堂課以初學者為核心，提供各位走到國際學術舞台上的重點。
　
🔹2019 / 9 / 1（日）臨床研究與發表工作坊
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