兒科急診的小故事

「急性心肌炎的神秘面紗」

今天早上兒科急診來了一位小女孩，主要的問題是發燒。

但是看了一下妹妹的過去病史。

哇！

發現妹妹上次住院的診斷是：「急性猛暴型心肌炎」

這可是一個讓兒科急診醫師膽顫心驚的疾病！

「最近兩個月以來，其實都有類似病例出現的！」

我詳細問了一下妹妹的上次發病的病史。

妹妹說：在心肌炎住院的「前一天」，她只有注意到，她原先要走5分鐘的路程，她大概要花20分鐘才能走完。

但心肌炎住院的「當天」，她就出現呼吸困難，四肢冰冷，急性胸痛，心臟刺痛、非常痛，但是沒有發燒。

於是她先被送到附近的醫院就醫，後來抽血報告一出來，便轉來我們醫院。

心電圖顯示心律不整，抽血一驗，Troponin I大於73！

後續治療就是裝上葉克膜來救命了！

還好經過長庚醫院優秀的兒童急重症團隊治療，妹妹順利出院。

家長真的很感謝長庚醫院的照顧！

「急性心肌炎」

以下內容是我以前就提過的內容。

急性心肌炎的原因，最常見是病毒感染造成，當然有些是免疫、毒素、藥物。

急性心肌炎，乃心肌受病毒或細菌、毒素侵犯所引起之炎症。

在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性，甚至為猛爆性發作而常致命。

於較大孩童或青少年則發病較緩慢，甚至剛開始時無明顯症狀。

心肌炎的症狀可能包括：發燒、心衰竭、呼吸喘、心跳及脈摶微弱，心跳過快，而且有奔馬律 (gallop rhythm) ，甚至休克。

病毒感染併發的心肌炎對兒科急診醫師來說，真的是不容易診斷的疾病。

它的表現常常變化多端，特別是一些沒有特異性的表現 。它跟感冒症狀或者是腸胃感染症狀類似。

心肌一旦發炎，嚴重程度不一！

有些人一開始感覺不會怎樣，但是常常過幾個小時後，就是臉色蒼白，四肢冰冷而死亡！

現在醫學雖然進步，但是對這個變化莫測的疾病還是很難及時診斷。

希望站在第一線的兒科急診醫師們在百忙之中，不忘多看病人一分鐘(是不是有some thing wrong？not doing well？)。

多花一分鐘聽聽病人心跳(有沒有心跳過快？過慢？心率不整？distant heart sound或 gallop rhythm？)。

如此或許可多救回一個小孩的生命!

看似輕微的感冒或腸胃炎，是有可能演變成有致命性的心肌炎。

南部心臟權威李聰明教授在【台灣歷史博物館正對面】正對面開設心臟內科診所服務大台南地區
110.9.3
【記者邱仁武／台南報導】台南市立安南醫院心血管中心副院長李聰明醫師，為了更進一步加強服務病患，已經決定在台南市安南區長和路一段501號【台灣歷史博物館正對面】成立「李聰明心臟內科診所」，並且決定在9月26日上午9時隆重剪綵開幕，歡迎大家蒞臨參加。
南部心臟權威李聰明教授，是土生土長的學甲人，即將在【台灣歷史博物館正對面】成立「李聰明心臟內科診所」服務大台南地區，李聰明強調，「醫院設備、診所收費」，李聰明被稱讚為「學甲之光」，許多曾經被他治療好心臟病的學甲人都比起大拇指說「第1讚」！
李聰明醫師表示，隨著台灣地區經濟的快速發展、民眾生活方式日趨靜態以及西化的飲食模式與老化的人口，罹患心血管疾病的機會大幅增加。而且根據衛生署的統計，國人十大死亡原因中與代謝症候群相關的死亡率高達35％，其中高血壓、高血糖、高血脂則是主要的危險因子。國人十大死因排行榜中，心血管疾病位居第2。
李聰明醫師表示，他從事臨床看診超過30年，心臟內科的經驗相當豐富。自台大畢業後即在台大醫院接受完整的內科訓練和心臟內科專科訓練，之後升任心臟內科主治醫師。期間並由台灣大學公費外派到美國加州大學舊金山醫學中心(UCSF)接受更完整的心臟內科研究，之後到永康奇美醫院當心臟內科主治醫師，而後因為台南市立安南醫院設立，轉到安南醫院擔任心血管中心副院長迄今。
李聰明醫師說，他所經歷的臨床病例和心導管手術，不勝枚舉。有些固然是因疾病初期或醫師經驗不足未能早期診斷，但也不乏因過度診斷而造成病人惶恐不安。曾有年輕的男性病人，因為常常覺得心悸、胸痛，有時嚴重到胸部像石頭壓著無法呼吸，需要掛急診。過度的診斷誤認為是得了嚴重的狹心症，但是經仔細檢查，才發現只是心臟瓣膜的小問題。所以過度診斷或未能診斷，對病患、家屬、醫師來說，都是莫大的壓力。
李聰明醫師強調，他不僅在臨床看診上有非常豐富的經驗，在研究上也相當輝煌。民國98年即為教育部部定教授，研究迄今發表超過110篇的國際論文。著重於急性心肌梗塞對日後心臟再塑型影響及如何預防心衰竭和心律不整的發生。近年來更專精於幹細胞在心肌梗塞之後病人的幫助，此方面的研究已獲得兩個專利權，可謂是學術理論紮實、臨床經驗豐富的醫師。
李聰明醫師再三強調，世上沒有白走的路、白讀的書，或是白費的工。過去的臨床和研究對於病人絕對有相當的幫助，更能提供早期的診斷和適當的治療，
為落實對病人的方便性、可近性及全面性的考量，決定9月初離開熟悉的醫院體系，在台灣歷史博物館正對面開設「李聰明心臟內科診所」。
李聰明醫師表示，回顧在台大醫院13年、永康奇美醫院10年、加上安南醫院8年多，一路走來真的很辛苦。「李聰明心臟內科診所」的設備包括一般心電圖、運動心電圖、24小時心電圖、心臟超音波、肺功能、抽血，甚至若需要做心導管，都會親自執行。而且是診所的收費，醫院的服務，希望在未來的日子能夠為了大家的健康，和大家一起繼續向前行!

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

香港今日社論2021年03月04日(100蚊獅子頭)
https://youtu.be/6l9mOzYix_c

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明報社評
一名有長期病患的六旬男子，在接種科興疫苗後兩天，因急性呼吸困難入院，其後死亡；鄰近的韓國和日本，最近亦有人在接種牛津-阿斯利康疫苗及BioNTech疫苗後死亡。新冠疫苗是新事物，部分人對這類死亡事件感到擔心，乃是人之常情，惟從科學角度，死者生前打了疫苗，不代表是疫苗致命，兩件事不存在必然因果關係，時間相隔愈久，相關可能性愈低。放眼世界，上述3款疫苗俱有數以百萬計的人接種，多國專家都確認疫苗安全可以使用，新冠疫苗臨牀事件評估專家委員會一致認為，六旬男子死因與疫苗無直接關係，渲染炒作事件反映的是成見，並不科學。當局應加強向公眾解說，以免「疫苗猶豫」情緒擴散，給疫苗接種工作拖後腿，衛生署和醫管局亦應加強溝通，避免通報滯後。

蘋果頭條
昨日《蘋果》率先踢爆，有市民接種科興疫苗後兩日死亡的事故，觸發公眾對這款整體有效率僅50.6%疫苗的信心危機。今日9時政府開始讓市民在網上預約接種BioNTech疫苗，記者發現，科興的接種名額「爆滿」時段，在9時後不斷減少，或反映不少市民選擇「轉軚」接種BioNTech疫苗，甚至決定放棄打針。《蘋果》向政府查詢有多少人取消預約、會否公佈數字及原因，公務員事務局至晚上11時許僅回覆指，今日在5間疫苗接種中心應約接種科興疫苗的整體接種率約 92%。換言之即約8%人沒有應約接種科興疫苗。

東方正論
港府抗疫無能，一味指望疫苗打救，惟驚爆第一宗懷疑接種疫苗死亡個案後，疫苗安全成疑、副作用堪憂的陰霾再次籠罩港人心頭，不僅「退針潮」乍現，已接種的市民同樣寢食難安，惟港府依然好整以暇，無意叫停接種計劃。專家委員會更是極速地一錘定音，昨晚力指死者患有嚴重冠心病，斷定死亡與接種疫苗無直接關係。現在最令人擔心的是，長期病患者及長者是否適合列為優先接種群組，「一打即死」尚且難以追究，要是接種者在港府兩年受保期過後才出現嚴重副作用，更是追究無門，毫無保障。

星島社論
一名六十三歲男子在接種科興疫苗兩日後死亡，新冠疫苗臨牀事件評估專家委員會昨隨即展開會議，商討近三小時後，一致認為死因與疫苗接種沒有直接關係。根據初步解剖報告，死者有「三高」問題而又未有妥善控制，根據解剖報告，其有嚴重冠心病，三條血管皆嚴重閉塞，推斷死者因出現急性心肌梗塞、肺水腫致呼吸衰竭而死亡。委員會表示，由於死因與疫苗接種沒有直接關係，故疫苗接種計畫會繼續推行，強調市民有責任了解自己的身體情況，如有嚴重長期病患則要先尋求醫生意見，才去接種疫苗。

經濟社評
長期病患男子打新冠疫苗後死亡的消息前晚傳出後，隨即有市民轉趨觀望。雖然專家初步一致確定既有的冠心病是猝逝肇因，惟公眾短期疑慮難免，當局要竭力以科學理據及數據，鞏固信心，且聚焦宣傳嚴重長期病患者該尋求家庭醫生意見，主動遏止謠言冒起及抹黑，以免反疫苗情緒滋生紮根。有「三高」兼吸煙習慣的63歲男子接種科興疫苗後兩天死亡，疫苗臨床事件評估專家委員會經開會後昨晚公布，臨床和初步解剖的死因為嚴重冠心病引致的心肌梗塞和肺水腫，一致認為無關疫苗，可繼續接種計劃。