【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法

台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

認識STOKKE是在找尋嬰兒床時，北歐家具店的朋友所推薦的挪威品牌，圓弧線條和櫸木質地讓我們一見傾心，不只好看，還能因應孩子的成長來調整尺寸，是一個貼心父母錢包，也企圖心很高，要陪伴孩子很久的品牌。後來朋友送了經典的成長椅也是以此為主打，貼近餐桌的椅身，不但符合人體工學，更是設計師為用餐時所安排的親密感。我們就這樣被STOKKE的設計收服，不論在嬰兒床或餐椅上，都和小實擁有很多快樂的時光！
.
最近收集了我們的第三個STOKKE—XPLORY X嬰兒推車，是STOKKE由居家延伸到外出的貼心。說到外出，有了小實後，我們的確比較常待在家裡，但一要出門也三個人通通一起，她陪我們吃飯或買菜，看展覽或喝咖啡，一些本來兩人生活的習慣，都希望他也慢慢加入一起。不過就是，腰會好痠啊！
.
過去即便是坐推車，一天下來，我們都會像打完仗一樣攤在沙發。不論是抱小實上下車，或是哄睡哄不哭，都・要・彎・腰！然後視線很愛黏著小實的我們，總要一個人走在推車前往後看護，讓前進的步伐很慢很好笑。而也受限小實在推車上總是不好睡著，所以遇他好睏好睏的時候，我們就會提早結束行程。這些都是好愛一起外出的我們，遇到的小小困擾。
.
STOKKE XPLORY X的設計背後，大概也是出自這樣的使用經驗吧。
.
設計師明白“happy baby, happy family.” 的道理，以嬰兒的感受來設計車體，高景觀設計，將座椅提高，視線裡見得到爸媽，而不是大人的雙腿；採用雙向設計，座椅朝外時向外探索，座椅朝內也讓小實看到笑臉就會跟著笑的個性，有了對焦的對象～（註：小實很愛看人，有次出門，他一直向外找人對看，但大家都在滑手機，沒有人理他，只好看回爸媽）；在一起吃飯時，還可以視餐廳的椅子調座椅高度，讓我們能在同樣的高度下，同步進食，不會矮矮的被檔在桌邊，好可憐。
.
最貼心是座椅設有三種傾斜角度，調到最挺的活動模式，超適合正值七個月、不愛靠著背、愛拼命向前傾的他！平躺的睡眠角度及UPF50+的防曬防水又透氣的遮陽棚，也讓我們拉長了外出的時光，在我們邊走時他邊睡，不用再沮喪時間被切碎。
.
而獻給嬰兒用品最重要的莫過於安全和舒適性，XPLORY X經過內外部機構的安全測試，透過硬殼式凹背座椅，可以提高乘坐的包覆性，還特別在頭部和臀部周圍提供支撐襯墊，此外，光是輪子就可以有好多細節，減震以過不平路面、360度旋轉、一腳就可以踩煞車。特別的是，搭載了全世界唯一的單把手設計，更提升了爸媽推行的便利度。
.
過去沒想到的是，把孩子的視野提高，貼近父母，就能促進親子生活更加同步。那是從安全感與親密感出發的一種育兒節奏，而確實感受起來真是如此。
.
STOKKE的logo有著一大一小的圈圈，就像是父母和嬰兒的擁抱，我覺得親密感是這個品牌在設計上很獨到的一環。聽說在挪威，使用STOKKE來育兒的母親隨路可見，等到疫情散去，真想加入他們，推著小實在奧斯陸吹海風散步。
.
購物車連結：https://bit.ly/3AQLGzA

#STOKKE推車 #和STOKKE一樣活得漂亮 #時尚媽咪 #XPLORYX #獨特高景觀兒童推車 #嬰兒推車

Stokke 台灣總代理 官方粉絲團

［藥師碎碎念］居家快篩該不該買

最近居家快篩試劑蔚為風潮，很多人趨之若鶩，廠商也嗅到商機，各路媒體、論壇均在討論快篩試劑，彷彿這是COVID-19新解藥。但買，還是不買？什麼時候用最好？藥師今天來跟大家權衡權衡。

快篩試劑主要分成兩種，抗原試劑和核酸試劑，簡言之，核酸試劑可以檢測出的範圍較廣，即便病毒量不高也可以測得，算是比較推薦的試劑。先不論民眾能否正確操作快篩，凡任何檢驗方法皆有漏洞，快篩之所以被詬病，就是因為跟PCR相比還是有較多「偽陽、偽陰」的情況發生。設想一個情境，如果今天發現味覺喪失，拿了試劑一驗，發現是陰性，你因此就夜能安枕了嗎？只要你懷疑自己有疑似症狀，無論試劑結果是幾條線，終究要跑醫院。對民眾而言，試劑的「安慰」效果似乎更重要些。

所以藥師不鼓勵大家購買快篩試劑嗎？也不是，我覺得這還是很方便很好的產品，而且也可能因此找出那些隱形患者。特別對於那些接觸風險很高，但又不是醫療人員，像是醫院廠商或是公車司機等等，他們理應定期接受篩檢，不過礙於工作或經濟考量也不可能動不動就來篩，居家篩檢試劑仍有一定可信度及便利性。再者，來醫院篩檢也會增加感染的風險，只是想定期檢查的低風險民眾，的確不需要因此到醫院排隊。

如果民眾真的在家裡驗出陽性，若本來就在隔離中，請撥1922聯絡衛生局；否則也應避免搭大眾交通工具，改搭防疫計程車至醫院看診。

另外藥師最近才發現一件事，一旦入院治療，陪病者無論是家人或是看護，一旦走出醫院要再入院就要自費再驗一次PCR，不過目前我們自費的價格是有點高，也因此衛福部考慮到這點日前已調降PCR費用，部立醫院PCR自費採檢費用，從5,000元調降為3,500；急件7,000元降至4,500元。不過就算是這樣，出一次醫院就要付4,500大洋，藥師覺得還是把錢留著等解封去迪士尼樂園還比較划算。

想要畫一張篩檢的圖，結果發現我真的沒有天份🥺😿😭