#ebm #teaching
實證醫學（EBM）
-科學的藝術，藝術的科學

科學分為先驗（例如：數學）和後驗（經驗，例如：自然科學、生物學、醫學）兩種。醫學科學包括基礎醫學和臨床醫學。

以前的臨床醫學主要是依據醫生的經驗和對科學證據的主觀評估，然後針對個別患者進行醫療決策，這個步驟被稱為「臨床判斷」和「醫學藝術」。

實證醫學是起源於 1987-1991 年加拿大麥克馬斯特大學教授「臨床流行病學」和「如何嚴格評讀醫學文獻」的David Sackett 和 Gordon Guyatt。起初 Guyatt 想把它命名為「科學醫學」，但是受到了基礎醫學部門同事們的強烈反對，因此他便把它命名為「實證醫學」。

加拿大的 Brian Haynes 在唸醫學院二年級時，有一次聽人演講佛洛依德的學說，他問講者這個學說的證據是什麼，講者說並沒有任何證據。而他本人也不相信這個學說，只是為了要演講才這樣說的。Haynes 聽了之後嚇了一跳，原來他以前唸的書有許多都是沒有任何證據的。於是他去找了 Sackett 共同推動「實證醫學」：利用嚴格評讀的醫學文獻和病人的主觀價值來權衡醫學決策對病人的影響（好處與壞處）。

關於治療研究證據的等級：第 1A 級（沒有異質性的隨機分配對照臨床試驗 RCT 統合分析）、第 1B 級（一個具有狹窄 95% 信賴區間的 RCT）、第 1C 級（全有或全無的研究，例如：在沒有本治療之前，所有的病人都死了，在有了本治療之後，有一些人存活了；在沒有本治療之前，有一些病人死了，在有了本治療之後，所有的病人都存活了）、第 2A 級（沒有異質性的世代研究統合分析）、第 2B 級（單一世代研究、設計/執行不良的 RCT）、第 3A 級（沒有異質性的病例-對照研究統合分析）、第 3B 級（單一病例-對照研究）、第 4 級（病例系列、設計/執行不良的世代研究或病例-對照研究）、第 5 級（專家意見）。

EBM 的工具：臨床指引、貓（CAT，Critically Appraised Topics）、系統性文獻回顧、UpToDate。

挑戰：未發表的研究、publication bias、複雜/多重疾病/多重併發症的病人、老人、非藥物的治療（RCT 極為罕見）等。

「有三隻小豬，第一隻隨便築了草屋，第二隻築一間木屋就夠了，第三隻用心築了磚屋，大野狼一口氣就把草屋吹垮了，兩口氣也吹壞了木屋，只有磚屋最堅固」(「三隻小豬」): 第一隻小豬的房屋(教科書與權威)被吹垮了，第二隻小豬的房屋(經驗)也被吹壞了，只有第三隻的房屋(實證醫學)最堅固。

「一個男孩要走過多少路，才能被稱為男人？( 「在風中飄」): ㄧ個醫學生要走過多少路，才能被稱為醫生? 答案就在第三隻小豬的房屋裏。

「謝謝新思惟的講師和助教們讓學習變得有趣，在互動實作時間，即使是菜鳥的我，也能自在地解鎖新技能，免於對軟體操作不熟悉的不安，或是對統計概念一竅不通的絕望。」
　
　
😫 醫院有晉升壓力，但對論文裡的統計一竅不通。
　
在臨床訓練的過程中，從每週到每個月大大小小的報告，針對包羅萬象的主題做文獻搜尋、整理以及探討，這樣一遍又一遍的學習充實了基礎醫學知識，溫故知新而開啟了臨床應用的變通和創新。拜讀過大師們的系統回顧和統合分析文章，對結果判讀並不陌生，但對其中的統計學方法卻是一竅不通。
　
遇到有趣的臨床問題或是特殊病例，老師們總是鼓勵從住院醫師開始撰寫論文，近年來漸長的學術風氣，聽聞身邊的學長姐、學弟妹在學術領域頻頻傳來的好消息，讓我好生羨慕和佩服。臨床、研究和教學是留在醫院中心的使命，伴隨著晉升的壓力，論文寫作技能變得更加迫切。
　
　
😖 論文寫作的壓力變成夢魘
　
從個案報告到回朔病歷，通過繁雜的 IRB 文書作業，還有病歷收集和資料分析，論文還沒開始起筆就已經累得不要不要，費盡千辛萬苦，又因為回溯性收集偏差多，相較於前瞻性證據等級低，通常是吃力而不討好的。想要在短時間內寫出論文，又缺乏臨床資源，像我這樣的研究新手，並不是不想做研究，而是不知道從何開始，不得其門而入。
　
面對長官們的督促（關心？），藉由多次面談，長官想要尋求的答案，反而讓論文寫作的壓力變成夢魘，就快要抹滅原本對研究的熱忱（期待？）
　
先前在網路上看過新思惟的廣告，對之前的主題是很心動，但卻遲遲沒有行動。隨著人生歷練增加，越發現最好的投資就是學習。當擁有更多的技能，持續的進步，就不怕競爭。臨床的訓練強調經驗的累績，做中學，即便有些人資質好，學習能力快速，技術學習都需要經過時間的磨練，從基本功開始，沒有捷徑。
　
　
😍 課堂上自在地解鎖新技能
　
有了臨床經驗之後，轉到學術研究卻像翻了一個新的領域，我像是在迫切地尋求救命稻草，幸運地搭上了新思惟《統合分析工作坊》的特快車。很感謝蔡校長和講師們傾囊相授，深入淺出的講解，不只是提供概念性的架構，更一步一步手把手的操作 CMA 軟體，是非常實用的收穫。
　
　
▋ 無資源起步的首選
　
對於沒有資源的年輕研究者來說，meta-analysis 是起步的好領域。
　
☑ 不需跑 IRB
☑ 不需花錢請助理蒐集檢體
☑ 不需要砸錢一次一次的進入加值中心
☑ 適合資源缺乏又需要單兵作戰的醫療相關人員
☑ 只要能組成研究團隊，還可擁有飛快的發表速度。　　
　
　
🚩 用一天的時間，最大化寫作與發表效率。
　
＃這堂課可以學
✓ Meta-analysis 研究規劃的策略思維。
✓ 手把手教你，做出投稿等級的優化圖表！
✓ 論文寫作、搜尋文獻、投稿審閱的重要眉角。
✓ 給學術初學者的起步建議。
　
🔸 寫論文，當然要走最短路徑！
🔸 最新梯次｜11/7（六）統合分析工作坊
🔸 開放報名｜https://meta-analysis.innovarad.tw/event/

［有實證的肌少型肥胖症治療］
除夕才有閒暇整理信件跟期刊，🐻🐻發現2019年的最後一期 #台灣肥胖醫學會 季刊，收錄了我去年底完稿的肌少型肥胖症治療實例。

台灣肥胖醫學會的專欄都收錄最新的肥胖實證醫學，包括各國的文獻、指引更新，近幾年結合基層診所的肥胖治療經驗分享（case report)，讓醫學中心跟基層接軌，臨床經驗跟研究相輔相成，提供給更多醫師作為治療參考。

很榮幸當初骨鬆學會理事吳至行醫師跟肥胖醫學會理事楊宜青醫師邀稿，希望我以老年醫學跟肥胖醫學專科醫師的身分，分享同時治療肌少症跟肥胖症的案例。

節錄部分觀念如下，更詳細的內文等之後上線有電子檔再分享：

「關於肌少型肥胖症的治療方式在2019年10月《Current Obesity Reports》 有一篇系統性回顧，目前證據等級較高的包括 #熱量限制、#蛋白質補充劑(Protein supplementation)、#鈣補充劑(Calcium
Supplementation)、#維生素D補充劑 (Vitamin D Supplementation)、#有氧運動（Aerobic Exercise)、#阻抗訓練(Resistance Training)，其中低熱量飲食的疑慮就是可能會導致約25％的骨骼肌肉(SMM)的損失，加劇肌少症，所以如何保留最多肌肉而純減脂肪在不能運動的人或高齡者身上是個很大的挑戰，所以蛋白質的補充至關重要。」

「蛋白質的需要量隨著 #年齡、 #體重、 #腎功能跟不同的減脂增肌需求要做個人化的調整，若是非低卡飲食下要維持老年人或過重者的肌肉約需要1.2-1.5g/kg/d的蛋白質量，而潛在可能肌肉傾向異化反應的可能要增加至>2g/kg/d都有可能，以促進肌肉合成作用。」

「除了攝入的蛋白質 #總量之外，蛋白質的 #種類也很重要，其中必需胺基酸的角色越來越受到重視，尤其是支鏈胺基酸裡的白胺酸(Leucine)，過去研究 發現高比例的白胺酸可以刺激胰島素的釋放而增加肌肉的蛋白質合成率，近年有許多文獻都著重在白胺酸(Leucine)的代謝產物β-羥基-β-甲基丁酸（HMB），發現可活化mTOR路徑蛋白質的合成作用，抑制泛素蛋白酶體之蛋白質分解作用，減緩減肌肉細胞凋亡之異化作用與肌肉萎縮，並對保持正氮平衡有幫助。」

這篇我有舉很多HMB在肌少症的治療貢獻上，甚至在一項評估HMB對衰弱老年人總瘦肉質量（total lean body mas）和肌力的影響（有無阻力訓練(resistance training,RT））的雙盲安慰劑對照試驗發現，即使在 #無運動的情況下，每天食用兩次3 g的 HMB #還是可以長肌肉跟改善肌力‼️

👩🏻‍⚕️Tammy Wang結論：
雖然阻力訓練是改善高齡者肌少症的共識，但是因三大限制，包括:
1️⃣這類年長者對高強度抗性鍛煉計劃的依從性較低。2️⃣一旦中止抗性鍛煉將導致好處快速喪失。3️⃣真正衰弱的高齡者(frail elderly)，做抗性運動可能不足以逆轉喪失的肌肉功能。
故反而是 #營養的非運動介入對於改善身體組成至關重要。由過去研究結果發現，營養介入對於預防高齡或衰弱者的肌肉減少甚至肌力增強，都擁有比重量訓練還要有效的潛能。因此 #以動物加植物的綜合蛋白質補充 ，不只含有必須支鏈胺基酸（包含至少2%的白胺酸），還要加上其他修復肌肉必須的非必需胺基酸（ex.glutamine,aragine)，即使在無法運動的情況下，仍然能從低卡飲食中減去純脂肪，而保留了肌肉的不流失，對治療肌少型肥胖症的醫師來說是一大鼓舞，對創傷或手術後不能運動的老年肌少症或肥胖者是非常珍貴的經驗，期望未來能用更精準的營養醫學介入，讓更多不能進行運動的人增肌減脂。

#在科學實證的基礎上增肌減脂
#營養醫學需要更多臨床和研究的印證
#幫忙長肌肉的HMB其實跟一群腸道菌有關有空再來分享