最近有個莎莎給油事件所以就來業一下實證醫學(就是大家掛在嘴邊的EBM)好了 實證醫學概念不難，就是醫療處置需要根據實際的研究證據。其實醫生常常跟大家一樣都是Google查一波，只是心中看待資料的尺有個特定的標準，所以以後跟醫生說自己查到什麼之前，不妨先用這個標準檢視一下眼前的資料！ 這個標準要從證據力等級說起，到底在醫學訓練中我們是怎麼看待醫學研究的證據呢？ 從最底層開始，是基礎實驗室的資料，這些實驗是一些培養皿細胞的生化、分生實驗，或是動物實驗，但不是在人身上的實驗。雖說很多醫學研究都是從基礎實驗開始的，但是從培養皿到動物再到人體，目前還是很遙遠的過程，即使在動物的疾病模型上有用，很可能到臨床試驗就失敗了，這也是為什麼開發新藥耗時許久... 接下來是case report，就是病例報告。其實這些報告也是很重要，給我們一些診斷跟治療上的教訓。有的時候這些病例滿獵奇或是很特別，所以才被投稿出來，但因為這是零星的情況，並不能說明一個治療處置真的對其他的病人有效。還有一些是專家意見，就是一些醫師投稿根據自己經驗怎麼做比較好，但缺少病人資料統計，所以也沒辦法說是很強的證據。 在中間的是病例對照研究(case control study)跟世代研究(cohort study)，就舉個例子好了，在一群膽囊炎的患者裡，想要知道他們是為什麼比一般人容易得到膽囊炎，就可以做對照研究。而如果想要知道一群每天吃麻辣鍋的人跟完全不吃麻辣鍋的人十年之後得膽囊炎的比例會不會有差別，就可以做世代研究。不過這兩種研究方式雖然可以帶給我們一些重要資訊，他們還不算是最嚴謹的做法。 最上層的研究方式是隨機控制試驗(RCT)，就是隨機分派實驗組跟對照組，有些也會經過雙盲的方式讓可能影響的因素盡量降低。如何設計這樣的試驗在臨床研究的領域又是一門很深的學問，有許多教授專門在做這樣的研究。而通常我們要知道一個治療是否有效，最好是有2個獨立的RCT(因為一個是P

【Controlholic控制狂的碎碎念:D】 記得Mark曾說過一句話：「教給病人一百種運動，然後十指交扣祈禱，希望他們可以從中好起來。這不叫做運動治療，這叫碰運氣。」 那該怎麼辦呢？ 的確自古以來，介入方式的療效，是「try & error」試出來的，像大家都很熟的神農。不過現代醫學，為了降低偏誤且同時提升療效，實證醫學的診療模式應運而生。David Sackett醫師於1997年發表了Evidence-Based Medicine一文，文中提到應將好的文獻證據、醫療人員的臨床經驗、以及患者的期望三者相結合： 1. 好的文獻證據：藉由可驗證的臨床研究實驗以及統計方法，能夠補足個人傾向或是既成印的偏差。 2. 醫療人員的臨床經驗：藉由臨床邏輯推理，與累積的直覺，能夠補足當某些臨床問題，尚未有足量研究提供佐證的狀況。 3. 患者的期望：例如一樣是接受髖關節置換手術後，年輕且活動需求高的患者 V.S. 年長活動需求不高的患者，對自己的期望，以及想要的恢復程度是不同的。 也許對某些人來說，恢復個六成，能從家裡走到便利商店來回即可；但有些人想要旅遊、爬山。因此術後要轉介到什麼程度，也會有不同的需求。每個人對自己負責的決心，也有很大一部分影響。 所以什麼叫做不碰運氣的運動治療呢？ 按照實證醫學的架構，文獻佐證自不必說，而若患者也很有動力，接下來，醫療人員的「臨床邏輯推理」，就是關鍵之一。 盡可能收集患者的病歷資訊、有技巧的問診與檢查、將患者的症狀或蛛絲馬跡與我們懷疑的真正原因進行假設與驗證，最後查明真兇——就像偵探在做的事情——這就是臨床邏輯推理。當找到造成疼痛問題的真兇，就等於得到「診斷」。 只是，如果要處理的是跟「動作」相關的問題，在一般解剖結構診斷之外，更會需要動作系統診斷。 動作系統診斷的概念，出自Kinesiopathological model，中文可以理解為「動作病理模型」。 Ludewig等人在2013年發表的文章中，曾比較Making a movement system diagnosis vs a patho-anatomical diagnosis：找出動作系統的診斷，和找出解剖病理結構診斷有何不同？ 兩者本質上的差異，就是「標的不同」。簡而言之，看問題的角度是不一樣的，那就需要「不同類型」的標籤方式。一類是找出「什麼動作」造成疼痛，一類是找出「哪個身體結構/組織」在喊痛。 例如，同樣AB兩位解剖結構診斷為「腰椎椎間盤突出」的病人，A在彎腰的時候會引發症狀，但B則是在後仰的時候才會引發症狀。可能這兩位患者受到破壞的結構：椎間盤，需要的治療一樣都是手術，但是這兩個人所需要的「運動治療動作」，一定會是不一樣的。 邏輯是這樣：對於運動治療來說，因為主體是動作，所以必須得找出「動作診斷」。有了「動作診斷」，再依據「動作診斷」設計出個人化動作來進行治療，如此可算得上盡人事，聽天命的解答了。 因此 Movement is medicine 這句話我超級同意。但是否所有Movement都可以算得上medicine? 有些運動設計邏輯，屬於給予「維他命」，整體的增加身體適能。而運動設計邏輯，若是包含經由一連串的臨床邏輯推理獲得的結論，其「針對性」非常明顯，那才能歸類是「藥物」等級的運動。 「有用到」「有練到」 跟「針對性」是不一樣的。這沒有好壞之差，看要處理的問題不同，就用適合的方式。 「動作系統診斷」的內容，包含標示出：出問題的身體部位、出問題的動作方向、在哪種閾值/負荷量出問題、互為協同肌中的一群肌肉組合中，誰代償了誰？互為拮抗肌中的一群肌肉組合中，誰抑制了誰？沒有拮抗肌的那類肌肉中，誰失去了前饋收縮的正常神經生理角色？埋藏在動作系統中造成失控代償的結構（可能是跟關節相關的、可能跟肌筋膜相關的、可能跟神經滑動相關的...）有哪些？ 當把這些來龍去脈搞清楚，找到「動作診斷」，並且依據這些診斷設計出來的運動，對我來說才稱得上是movement medicine。這也是身為一個物理治療師，希望能無愧於教我的前輩，一直努力在堅持的事。 #KineticControl #movementismedicine #movementcontrol #Mark是KC的其中一位創辦人

【五十肩卡卡，到底該怎麼做才好？】⠀ —⠀ 五十肩又稱冰凍肩，主要是因為肩關節的關節囊發炎，進而增厚、纖維化或沾黏等問題，使得患者的肩膀活動度大幅度的減少，其中又以外轉、外展和內轉三個方向角度受限最明顯。雖然五十肩的發生機率只有約2-5%左右，但症狀初期的疼痛感和後續關節角度的受限會嚴重地影響日常生活，因此有五十肩問題的人大多會立即尋求醫療上的協助，在復健科診所或物理治療所算是滿常見的問題。⠀ —⠀ 除了有明確的外傷、骨折，使得肩關節長期不活動外，大部分的五十肩其實是沒有明確原因，因此會被歸類在原發性(不明原因)五十肩。五十肩易發生在40-65歲的族群當中，其中又以女性比例較高，如果有糖尿病、甲狀腺疾病的人罹患率又會再提高。⠀ —⠀ 五十肩的症狀可分為四期⠀ —⠀ 1. 沾黏前期(preadhesive stage)：⠀ 活動度幾乎沒有受限，大角度時可能會有輕微疼痛感，約在症狀初期的0-3個月⠀ —⠀ 2. 漸凍期(freezing stage)：⠀ 關節囊開始增厚及產生沾黏，活動度的受限程度和疼痛感都會在此期間慢慢增加，嚴重影響日常生活，約在症狀開始的3-9個月⠀ —⠀ 3. 冰凍期(frozen stage)⠀ 發炎的情況漸漸變少，但沾黏、增厚問題越來越明顯。活動角度受限最大，但疼痛感逐漸減少，約在症狀開始的9-15個月⠀ —⠀ 4. 解凍期(thawing stage)⠀ 幾乎沒有疼痛感，關節活動度也慢慢開始增加，約在症狀開始的15-24個月⠀ —⠀ 五十肩雖然是一個會自己恢復的疾病，但過程十分的漫長，短則數個月，長則可達兩年甚至更久。這中間伴隨的疼痛和角度受限，深深影響日常生活功能，因此盡早接受治療才能盡快走完整個病程。⠀ —⠀ 對於五十肩的治療，主要是以減緩疼痛和增加關節活動度為目標。從實證等級來看，無論是減緩疼痛、增加關節角度或是增加日常生活功能，關節鬆動術和運動治療的效果最為明顯，證據等級最高。此外，若能在執行關節鬆動和運動治療前，搭配深層熱療(短波、微波)的話，能更進一步減緩疼痛和增加關節活動度。針對疼痛的部分，使用雷射來止痛也有顯著效果，若疼痛十分強烈的話，或許能先使用雷射降低疼痛再以運動和關節鬆動介入。在執行關節鬆動術時，研究則建議在末端角度下執行的效果較明顯。⠀ —⠀ 對患者來說，醫療人員提供的回家運動非常重要，除了被動接受治療外，平時盡可能的活動受限的肩膀，才能讓症狀早日恢復。這次的影片將分享幾個五十肩的運動，也會告訴大家常見的錯誤動作為何。⠀ —⠀ #五十肩 #冰凍肩 #沾黏 #運動治療 #關節鬆動術 #物理治療 #Frozenshoulder #adhesion #therapeuticexercise #physicaltherapy⠀ —⠀ 參考文獻：⠀ 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24284277⠀ 2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29242941⠀ —⠀ 註：影片中第二個動作，棍子的握法應為反手握，手掌心朝向頭部