心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

今天一大早聽到好友的長輩脫離呼吸器
心中真是非常的高興！
當初不勸他們一下
可能家屬就會放棄急救了

#我想分享更清楚有關於長輩的急救

有時候我們會勸病人的家屬放棄急救
常常都是疾病的不可逆的末期
或是病人急救之前 本身的狀況
若是癌症到處轉移 或是年紀非常的老
不急救 善終 放手 是最好的抉擇

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但是有些長輩是平常大致上健康
急性肺炎造成呼吸衰竭
或是急性腎衰竭造成心臟衰竭
插管治療或洗腎對他們的幫助很大
有時候可以 完全恢復健康出院

前天旺宏電子演講 突然出現的李伯伯
敗血症休克昏迷、病危幾乎過世
在加護病房一個月的煎熬奮戰

我之前上班到醫院都會去加護病房看他
主治醫師建議洗腎 女兒問我的看法
我說如果你真的信任我 我建議是要
因為我判斷那是急性腎衰竭造成心衰竭

洗腎之後三天 我生日當天他恢復意識
如今完全恢復健康，見證奇蹟恩典！
現在完全正常生活不需要洗腎

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這是身為急診醫師最快樂的事
我和家屬一樣感到高興萬分
期盼此時此刻所有在醫院的病人
都能化險為夷，平安健康地出院。

給大家之後 面臨長輩是否要急救參考

「我失業、生活一切不如意，這次乾脆喝死算了」，男子吳金鍾上個月喝醉路倒，在鬼門關前走一回，幸好署桃護理長鄭碧薇和護理人員細心照顧，他出院時說，「我再不珍惜，就傷他們的心了」。
42歲吳金鍾上月22日酒醉路倒，引發敗血性休克、急性膽囊炎，命危送醫，在鄭碧薇等人輪流細心照顧下，他出院時堅決說「我會用行動來證明決心改變」，讓鄭碧薇等護理人員在今年護師節意義不同。

吳金鍾說，他小時住花蓮，父母離異後到北部，自己過活，至今未婚，曾在台北西餐廳工作9年，後來換工作，農場種過菜，今年失業，暫住桃園朋友家，愛喝酒，心情悶，愈喝愈多，近幾月幾乎天天喝，喝醉方休。

這次在送醫前，連喝10多天，花光積蓄，心情低落，那天沒吃飯，酒愈喝愈多，心想「乾脆喝死算了」，直到倒在路上，感覺快沒呼吸，一股求生念頭，手機打119，只說「我快死了、救我」後不醒人事。

吳金鍾送加護病房急救時，身無分文，也沒有健保卡，鄭碧薇等護理人員幫忙處理、照顧和協助大小便，他住院12天，出院仍欠醫藥費1萬多元，他立切結書，承諾工作後分期攤還。

他說，在護理人員照顧下，心想「我很幸運碰到醫院的貴人」，讓他有重生機會，「我心裡很多感謝」，醫院社工又幫他聯繫上花蓮的雇主接納他工作，「我會用行動證明，再不戒酒，我的人生就沒了」。