兒科急診的小故事

「急性心肌炎的神秘面紗」

今天早上兒科急診來了一位小女孩，主要的問題是發燒。

但是看了一下妹妹的過去病史。

哇！

發現妹妹上次住院的診斷是：「急性猛暴型心肌炎」

這可是一個讓兒科急診醫師膽顫心驚的疾病！

「最近兩個月以來，其實都有類似病例出現的！」

我詳細問了一下妹妹的上次發病的病史。

妹妹說：在心肌炎住院的「前一天」，她只有注意到，她原先要走5分鐘的路程，她大概要花20分鐘才能走完。

但心肌炎住院的「當天」，她就出現呼吸困難，四肢冰冷，急性胸痛，心臟刺痛、非常痛，但是沒有發燒。

於是她先被送到附近的醫院就醫，後來抽血報告一出來，便轉來我們醫院。

心電圖顯示心律不整，抽血一驗，Troponin I大於73！

後續治療就是裝上葉克膜來救命了！

還好經過長庚醫院優秀的兒童急重症團隊治療，妹妹順利出院。

家長真的很感謝長庚醫院的照顧！

「急性心肌炎」

以下內容是我以前就提過的內容。

急性心肌炎的原因，最常見是病毒感染造成，當然有些是免疫、毒素、藥物。

急性心肌炎，乃心肌受病毒或細菌、毒素侵犯所引起之炎症。

在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性，甚至為猛爆性發作而常致命。

於較大孩童或青少年則發病較緩慢，甚至剛開始時無明顯症狀。

心肌炎的症狀可能包括：發燒、心衰竭、呼吸喘、心跳及脈摶微弱，心跳過快，而且有奔馬律 (gallop rhythm) ，甚至休克。

病毒感染併發的心肌炎對兒科急診醫師來說，真的是不容易診斷的疾病。

它的表現常常變化多端，特別是一些沒有特異性的表現 。它跟感冒症狀或者是腸胃感染症狀類似。

心肌一旦發炎，嚴重程度不一！

有些人一開始感覺不會怎樣，但是常常過幾個小時後，就是臉色蒼白，四肢冰冷而死亡！

現在醫學雖然進步，但是對這個變化莫測的疾病還是很難及時診斷。

希望站在第一線的兒科急診醫師們在百忙之中，不忘多看病人一分鐘(是不是有some thing wrong？not doing well？)。

多花一分鐘聽聽病人心跳(有沒有心跳過快？過慢？心率不整？distant heart sound或 gallop rhythm？)。

如此或許可多救回一個小孩的生命!

看似輕微的感冒或腸胃炎，是有可能演變成有致命性的心肌炎。

2021.09.05 | 酷哥的離開
9/5當天晚上，我們幫狗仔採買完肉回到家時，大約七點四十分左右
我們先簡單把肉分裝完後，準備讓狗仔們離開房間到客廳
我一邊打開晚餐的同時就聽到女友驚慌大喊『酷哥怎麼倒在這邊』
我馬上衝過去酷哥房間，看著他側躺在地上，但是頭在桌子底下
平常從來沒看過他用這個姿勢睡覺，房間的攝影機也被他撞斷線
從來都很期待著我們回家的酷哥，對我們的呼喚一點反應都沒有
我把酷哥從桌子底下拖出來，圓圓的眼睛是張開的，上面有灰塵
舌頭也伸出來，但沒有看到嘔吐物在前面，身體也沒有外傷
我以為他可能誤食了房間的東西噎住昏倒
便把手伸進他喉嚨裡探了下，但甚麼都沒有，連溫度也是
『幹怎麼這麼冰』我心裡驚了一下，同時酷哥的身體也一樣冰冷
只剩下腋下還有一點點微微的餘溫殘留，我心裡已經有底了
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儘管已經大概猜到沒有辦法救，但還是請女友打電話先去獸醫院
同時把全身癱軟的酷哥搬上車，鄰居聽見也來幫忙我一起抬上車
為了希望可以在最短時間內趕到醫院，也同時顧及大家的安全
我們也聯繫了派出所希望能有警車協助開道，可惜派出所只能協助人類
一路上把所有的交通規則都違反了一遍，三十分鐘的路程只花了十分鐘多
到了獸醫院，車子隨意插著就跟獸醫院的人員一起把酷哥抬進去急救
氧氣管插進喉嚨，有的人忙著壓胸，有的人忙著打強心針
我們在外面焦急得看著裡面，但什麼忙也幫不上
做完一輪急救，獸醫會聽一次心跳，看完搖搖頭後便繼續急救
大概過了半個小時左右，最後一次聽完心跳
獸醫抬起頭跟我們說『真的沒辦法了』
當下的我們除了崩潰大哭，也沒別的事能做
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雖然難過得程度已經無法思考太多事情，但家裡還有其他三個
還是很好奇為什麼酷哥離開，便問獸醫可能的死因
獸醫表示:『照你們說家裡沒有嘔吐物跟脫糞的情況下，也沒有太多掙扎的痕跡，有可能跟心臟比較有關係，但是肛門一點點脫糞是有血的，味道聞起來是有病毒性腸胃炎的跡象，病毒性腸胃炎是德國牧羊犬的好發疾病，這個疾病也會侵襲他的心臟，造成休克，他這幾天有沒有嘔吐、腹瀉、精神不濟、食慾不好...等。』
都沒有。酷哥不只吃得好，我們出門前放他去上廁所，還蹦蹦跳跳衝出去，再蹦蹦跳跳跑回家看起來一點生病的樣子都沒有...
酷哥以前在流浪時有得過心絲蟲，後來雖然痊癒了，但心絲蟲造成不可逆的傷害已經無法挽回，一個腸胃炎竟然要了他的命。
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酷哥最後的身影是七點十三分，在那之前的一小段時間
他看起來不太舒服，柚子一直到他身邊看他好幾次他都沒起來
只是窩著睡覺，七點十三分攝影機錄到酷哥坐起來的畫面
然後就什麼都沒有了。柚子那天看起來有點嚇壞了
好像不知道發生什麼事，酷哥突然就不動了
當下看到的我，其實心裡有數可能現場急救也回天乏術
但我不知道脫離身體的靈魂，是不是知道自己已經離開了
曾經被丟棄的酷哥到了不一樣的地方，是不是以為自己又被拋棄了
送去醫院，也知道缺氧這麼久，萬一真的救活，可能他再也無法跑跳
只是有點自私的希望，哪怕一點點生命跡象回來都好，讓我知道你還在
還能趕快跟你說我們沒有丟掉你，只是你的時間到了，肉體不能用了
或許這些都是酷哥安排好的吧，他只留了一點點的體溫讓我記得那個感受
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獸醫院讓我們最後在裡面跟酷哥說說話，同時間我們也聯絡了寵物天堂來接酷哥
大概九點多一些，酷哥的身體就讓他們載回去冰存了。
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酷哥的身體，除了最近看大腿感覺肉少了些，沒有異狀
連躺在手術台上時，毛都還是柔順發亮的
因為撿到的時候就不知道實際年齡大約多大了
看著他嘴巴周邊的白毛慢慢變多，我以為還有五年八年
沒想到我們才相處四年半多，竟然走得那麼突然
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一直以來，酷哥都是個貼心溫和的乖孩子
他不欺負弱小，也不太會破壞東西
出去散步總是一步三回頭，確認我有沒有跟上
放他跑跑時，只需要一聲口哨馬上就會奔回我身邊
永遠看他的眼神都是那麼溫柔善良
我們的相處總是因為他的貼心增添不少歡樂
離開當天，幫我把酷哥搬上車的鄰居，身上有沾到酷哥脫糞的血
在獸醫院的手術台也有一些開始流出來
但家裡和車上，卻奇蹟似的一點都沒弄髒
這孩子連到最後一刻，都還是這麼貼心
其實我一直以來一點都不覺得他麻煩
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當天晚上，酷哥來我的夢裡
我問他現在在哪裡
他給我看了一個很美的地方
有湖、有山、有草原、天上的陽光是黃金色的
天上有鳥有蝴蝶，酷哥踩到湖水時濺起竟然是彩虹的顏色
他的毛色比遇見時更光亮，體態也變得輕盈
他對我吠了兩聲，我想這就是狗狗心中的天堂吧?
我又問他離開時的感受，他讓我體會了一下
是心臟被人抓住扯下來的感覺，痛了一下我就醒了
當然是哭到爆炸，但心裡其實放心很多，知道他去了一個很好的地方。
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我們安排9/9幫酷哥火化
這中間每天我們都有過去看酷哥
本想說要不要幫他準備點特別的
結果看半天其實平常都吃得很好
已經沒有什麼特別的可以準備
就把他平常會吃的東西都帶去看他
火化當天，我們準備了滿滿一桌
羊排、牛排、土雞、鴨胸、鮭魚、優格、雪凝鮮乳、水煮蛋...
都是他平常愛吃的東西
幾位朋友也有來送酷哥最後一程
最後道別之後，讓酷哥送去火化。
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『火來了!趕快跑喔!』幹，真的是哭著講
因為酷哥的體型比較大，火化時間比較長
我們幫酷哥在櫻花大道挑了一個位子
我相信他應該會喜歡吧。
火化完的骨頭，寵物天堂說真的很少見
看骨頭的年紀已經很大，但是牙齒的狀況還是很年輕
這幾天他們都一直說酷哥真的被我們照顧得很好
(當然，自己的孩子，哪有受委屈的道理。)
-
一直以來我都以為是我在教狗當狗
到頭來根本都是狗在教我做人
只是生離死別這一課真的太難
永遠都來不及準備好
寵物是我的一陣子，但我是他們的一輩子
他們不在乎我們有沒有錢，不在乎我們是不是才剛罵過他
一回頭他永遠都笑笑的在等我們回家
酷哥的離開，我覺得我陪他的時間很多
一直也努力給他吃最適合他們吃的食物
能力範圍內能給的都給了
唯一一點遺憾就是沒有好好的道別
不過也許這也是他自己的安排吧
我們會努力趕快走出難過的心情
酷哥在另一個世界一定會過得很好
過兩天比較有空，再來把酷哥的影片好好整理給大家看
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酷哥，我們永遠愛你 !
謝謝你這些年的陪伴

心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

四川名菜－宮保雞丁。這道菜的特點為肉質鮮嫩、酥脆的花生、辣而不燥、略帶甜酸味道。


「營養師的貼心小叮嚀」-by 陳小薇營養師
宮保雞丁剛上桌香辣誘人，總讓人忍不住一口接著一口扒飯，今天來介紹這道料理的靈魂食材之一「花生」，採用炸製的方式，因此能帶出十足花生香氣，每百公克油炸花生約630大卡，蛋白質約26公克，脂肪約50公克，因為花生本身油脂含量高，也常作為榨油原料，榨取的花生油以不飽和脂肪酸占比高，會有一股獨特的古早味香氣。
依據「國人每日飲食指南」，花生在飲食指南中屬於油脂與堅果種子類，每日建議攝取一份，有益均衡飲食，一份油脂與堅果約10顆花生提供45大卡左右的熱量，提供不飽和脂肪酸、維生素E、微量礦物質…等攝取來源。
最後營養師貼心小叮嚀，花生對某些朋友是過敏原，會引起皮膚紅腫發癢、嘔吐、腹瀉、過敏性哮喘，嚴重者甚至會出現過敏性休克，需要特別注意喔!
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Ingredients:


200g chicken leg meat
1 egg
1 tsp of Shaoxing wine
1 tsp soy sauce
1 tsp sugar
1 tbsp Potato Starch

5 tbsp oil
3~4 Ginger slices
1 green onion
2g sichuan peppercorns
3 Dried chili
40g peanuts

1/2 tsp salt
2 tbsp of vinegar
a little white pepper
1 tbsp tomato sauce
1 tbsp sugar
1 clove of garlic
5~6 dried chili

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食材：
雞腿肉200g
蒜頭1瓣
乾辣椒5~6條
加入花椒 1g
青蔥1根
花生粒40g

醃料：
蛋1顆
紹興酒１小匙
醬油１小匙
糖１小匙
太白粉１大匙

煉花椒油：
油5大匙
薑片3片
花椒粒2g
乾辣椒3條


醬汁食材：
鹽1/2小匙
烏醋２大匙
白胡椒少許
番茄醬1大匙
糖１大匙
太白粉１大匙

步驟：

煉花椒油：
1.加入花椒粒、 乾辣椒、蔥段，薑片至５大匙油鍋中燒熱至１５０度，煸出香氣後盛出備用

製作：
1.雞丁加入醃料，醃10分鐘入味
2.宮保雞丁的醬汁調好拌勻備用
3.鍋中加入花椒油２大匙，加入雞肉丁拌炒，加入辣椒，蔥白，花椒，薑片，蒜片，再加入炸過的花生，接著加入調配好的醬汁，拌炒均勻再放進蔥綠即可起鍋

更多影片：
滑蛋蝦仁蓋飯:https://youtu.be/TJwkxFGMioY
FACEBOOK： https://www.facebook.com/C2FoodChannel/

#KungPaoChicken #Chicken  #delicious

選課-N.G.C music /tofu章 feat.DT SEAN

我是來自北市大球類系的學生
每當又要選課的時候
所有大學生都著急的在電腦前搓著手
再然後電腦開了1個小時顯示系統忙碌中
忙完了課也也沒了
只剩選到的損友們笑著說要幫你送終

這首選課是 神教會n.g.c 章誠A.K.A 豆腐feat.DT SEAN的作品
憤怒的唱腔跟詞句唱出的是每個年頭大學生都哭笑不得的事
如果你也是大學生就聽聽看饒舌歌手怎麼看待這破事
如果你是高中生聽完麻煩預備好因為你很快就要聽著這首歌哭著選課
Peace

粉專：https://www.facebook.com/NGC-Music-1522584174724085/?ref=br_rs&pnref=lhc

詞：章誠
曲：章誠
Beat: https://www.youtube.com/watch?v=EWypfNJV3gQ


歌詞：
verse1:
現在選課都快要發神經
其實我的身高也有187
學校的鬼話我都沒在聽
選課系統沒 錢賺亂搞 也是行
像是硬仗緊盯電腦 封緊神經
離畢業學分只差二十七
但系統來個轉彎 電腦卻當機
瞬間變臉 拿不到一堂通式課
這同時別人已經搶了4門課
只想待最後一年 那就是球四誠
想要 趕快 出去 社會 學做人
因為 系統 太爛 害我 無法完成
拜託學校讓我好好完成學業
離開這個地方去完成我的心願

hook:
選修 通式 這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算

選修 通式 這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算



verse2:
選課情況已經 非常棘手 今天必須由我 寫出這首
校園環境那麼大 那麼美 但做學生的 永遠那麼衰
北市大沒有多少饒舌歌手 只剩我一個 敢伸手開口
今天我要是在 莫不出手 又有多少學生被殘害 痛下毒手
為了畢業強課我們都 強破了頭 其實我們都中了學校 狡猾陰謀
我怕寫完這首 弄正學校的歌 被學校抓來釐清 這首歌的源頭
但我敢上傳就沒有在 怕的 這首歌絕對會在學校最 hot的
等你們來聽聽我的身價跟行頭
再來跟我談談 我到底怎麼了


hook:
選修 通式這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算

選修 通式 這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算



選不到課 又上到爛老師的課
覺得超扯 打球不再是拼實力
是在喝啤酒 因為沒選到課
所以傷心再跑去買兩打啤酒
但怕喝醉出糗 所以想拼一波去選到好的通式課
跑去網咖坐了3小 發現根本只能選到因該選的必修課

hook:
選修 通式這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算

選修 通式 這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算

選修通式到底還要選到多久X4

我知道事情已經到了如此地步
就算怎麼唱 學校也不會一天就進步
不如好好讀書 完成基本任務
寫歌述求不帶髒字 這是基本深度
他們都說你怎麼跑去唱選課
因為選到選到我真的 都快要休克
這就是饒舌歌手的 最基本態度
下次不要看到我說我怎麼那麼酷

選修 通式 這四年只能 完成必修
還差 多少 學分 能夠 順利畢業
反正學校只要有錢賺 也不會管我們怎麼辦
不知道系統當機要怎麼辦 不如回家吃土就這麼算

腸胃炎 專題 (普通話) － 吳昊醫生@FindDoc.com
資料來源：http://www.FindDoc.com

背景：琪琪日前到内地工作，在餐廳食用生蟹後，上吐下瀉。内地醫生診斷為腸胃炎。食藥及吊鹽水後情況好轉。

(一) 由於經常往返内地，請問市面上止腹瀉的藥物是否可用來醫治腸胃炎？0:31

(二) 有哪些徵兆顯示腸胃炎病情加劇而需要立即求診？2:13

(三) 為什麽跟朋友一起吃同樣的食物，如海鮮，往往只有琪琪容易患腸胃炎？3:00

(四) 經常患腸胃炎，會否是患上腸胃癌症的警號？(FindDoc 健康資訊) 4:02

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http://youtu.be/nVrz4RVzKVA

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