今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

兒童急診醫療只是兒科醫療體係的一個環節，若背後沒有強大重症單位和各次專科的協助，單一個小兒急診室無法發揮最佳的功效。

日前小兒急診室接受一個轉診案例，約十歲兒童因為反覆不明原因血便兩週，在前一間醫學中心做了一系列的檢查，上、下消化道內視鏡檢查無法找到明確病灶，核子醫學腸胃道出血掃描也無法確認出血點，後來家長要求轉至我們醫院尋求幫助。

看診時，我發現病童雖然臉色略為蒼白，但精神活力食慾尚可，生命跡象 (呼吸、心跳、血壓、體溫) 尚在可接受的範圍，初步抽血報告除了血紅素明顯偏低 (小於 8) 外，其餘皆無異常。隨後會診兒童腸胃科主任，因為擔心病童持續血便引發出血性休克，再聯絡兒童加護病房主任，三方討論後決定先將病人安置在兒童加護病房觀察和安排進一步的檢查。

原本預計要安排小腸鏡或腸胃道膠囊攝影，因屬於侵入性檢查，兒童腸胃科主任決定先安排非侵入性的腹部電腦斷層掃描，雖然不是兒童腸胃道出血的標準檢查流程，但兒童腸胃科主任表示有些罕見腸胃道出血病因可藉由腹部電腦斷層掃描發現。意外地，放射科醫師發現腹部電腦斷層的影像中，出現鮮少在兒童體內存在的門靜脈栓塞 (portal vein thrombosis)，跟成人門靜脈栓塞成因多是腫瘤或肝硬化造成不同，兒童門靜脈栓篩的原因大多是未知 (idiopathic)。血便的成因是因為門靜脈栓塞造成後面的血液鬱積，最後無處可去鬱積的血液從腸道壁血管滲出、形成血便，因為是不定時、不定位的間歇性出血，很難藉由消化道內視鏡檢查或核子醫學腸胃道出血掃描發現。

知道病因後，接下來的治療程序就單純的多，因為我們醫院有大台中地區陣容最完整、治療經驗最豐富的兒童血液腫瘤科團隊。病童轉科至兒童血腫團隊後，經過適當的抗凝血劑治療，血便症狀緩解，目前持續在兒童血腫門診追蹤中。

我最初完全沒有想到腸胃道出血的病因竟然是屬於血液科疾病的門靜脈栓塞，但因為團隊的努力與合作，一步一步找出病因，解決病童的問題。病童入院後經過兒童急診科、兒童腸胃科、兒童重症科、影像醫學科分析鑑別診斷，最後由兒童血腫科確診和治療，總共 5 個醫學專科分工合作，才能在短時間內找出罕見兒童腸胃道出血病因，並施以正確的治療。

因此，不是單一醫師或單一專科單打獨鬥就可以達到最佳的醫療效果，唯有各次專科通力合作，兒童醫療才能發揮最大的綜效！

轉錄自我們最敬愛的老師的文章

上個月在傍晚6點時
一隻滾燙的法鬥被送進來
插管急救後
雖然體溫有降到正常範圍
但是出現血痢癲癇的症狀
ICU到第三天
仍然不敵中暑造成的多重器官衰竭

天氣很熱
當自己都忍受不了無冷氣的室內溫度時
也別忘了毛小孩們
牠們也是會中暑的
不要把牠們丟在陽台
或是只開一個電扇的悶熱房間
尤其是短吻的動物們
像是法鬥、英鬥、巴哥⋯
要更多加注意

天氣太熱，處理中暑動物
摘要給各位獸醫師複習與急用

#靠杯差點又忘了加“獸”。

(from 伴侶動物急診加護手冊 2018 主編蘇璧伶 葉力森)

中暑
高體溫定義為體溫升高到40-42度，依其原理不同可分為致熱源與非致熱源二種。由致熱源所引起的高體溫（pyrogenic hyperthermia）又可分為內源性或外源性的致熱原，在正常的生理機制中位於下視丘的溫度調節中樞會因致熱原而使體溫上升。而非致熱原的高體溫通常是因為無法正常散熱所導致，常發生於暴露在沒有陰涼處的高溫環境中或是不間斷地劇烈運動後，往往只需三十分鐘就可能導致高體溫。

臨床症狀
常見的症狀如過度喘氣、昏倒、嘔吐、共濟失調、流口水、癲癇或下痢。較少見的症狀有精神委靡、肌肉顫抖、意識改變、血尿、發紺、流鼻血或瞳孔放大。意識改變、寡尿、嘔吐、血便、下痢或出血斑等症狀可能在中暑或高體溫當下就發生但也可能三到五天後才變得明顯，因此若病畜曾處於高體溫，在未來的3-5天內都應該仔細的觀察臨床症狀的變化，肝臟功能的衰竭可能在中暑之後幾天才出現。

鑑別診斷
病畜若體溫高於40度，首先應先排除其他系統的感染如肺炎或敗血症，未曾發現的癲癇、毒物、惡性高熱(malignant hyperthermia)、發炎性的中樞神經疾病如腦膜炎、腦炎和下視丘腫塊等會直接影響熱調節中樞的疾病。

實驗室診斷
在高體溫的動物，需要評估的項目有血液學檢查(complete blood count, CBC)、生化檢驗、凝血功能、血液氣體與尿液檢查。
A. 血液學檢查
1. 發現血容比上升，可能是脫水所致。
2. 若出現血小板減少症則可能為DIC的前兆。
B. 生化檢驗
1. 腎臟指數上升，可能是腎前性氮血症(prerenal azotemia)或是腎小管壞死，腎指數上升的病畜有較高的死亡率。
2. 肝指數上升可能因為肝細胞受損或動物處於DIC的情況。
3. 總膽色素上升、低白蛋白血症或持續性低血糖則代表其預後較差。
4. 若出現橫紋肌溶解症則AST和CK會上升。
C. 凝血功能
1. 血小板減少.
2. PT 與aPTT延長。
D. 血液氣體
1. 可能出現呼吸性鹼血症(因為過度喘氣)或是因乳酸堆積而造成的代謝性酸血症
E. 尿液檢驗
1. 在嚴重的腎臟損傷可能發現糖尿與renal tubular casts。
2. 若是發生橫紋肌溶解症則可見肌蛋白尿。

VI. 治療
所有急診的狀況都應該快速確實評估氣道、呼吸和循環（airway, breathing and circulation, ABCs）。缺氧可能與換氣不足、上呼吸道阻塞、短吻犬、喉頭癱瘓（laryngeal paralysis）有關，適時供氧或插管以確定呼吸道的暢通。

A. 降溫
1. 外部降溫可讓病畜躺在涼爽的表面，身上灑水或直接浸泡在涼爽的水中，配合開啟電扇增加空氣的對流。肌肉按摩可以促進周邊血管擴張幫助散熱，可置放冰枕於病畜周圍，如腋下、頸部和鼠膝有大血管的部位也可幫助降溫，但避免直接將病畜浸泡於冰水中，因為反而會使血管收縮更不利於散熱。也避免使用過多酒精直接噴灑在病畜身上，可能會使血管擴張造成酒精的吸收與中毒。
2. 內部降溫可採用冷水浣腸或洗胃（gastric lavage）助於降低核心溫度，但這些方法比較難操作且也使體溫難監控。一但當病畜溫度降到39.4度就應該停止積極的降溫，避免醫源性低體溫。靜脈點滴注射也是降溫的一環，同時依照動物的情況選用晶體溶液或膠體溶液校正脫水。

B. 監控併發症
心律不整、心衰竭、低血壓、神經症狀、急性腎損傷、肝傷害與DIC藥物治療

C. 對於因外在環境高溫造成的高體溫，因為不是由下視丘調節，所以使用非類固醇抗發炎藥（nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）並不會降溫體溫，反而可能造成消化道潰瘍、凝血時間延長與骨髓抑制等副作用，所以並不建議使用在中暑的病患。類固醇的使用目前存在爭論，有些醫師認為類固醇可以避免大腦水腫與穩定病患的神經症狀，但目前並沒有研究數據可以證實。

預後
中暑的預後受到許多因素影響，包含高體溫的時間長短，高體溫的程度，病患本身的狀況，併發症的程度與是否有即時處置，預後不佳的症狀有昏迷、神經症狀惡化、持續低血糖或低血壓、心律不整、寡尿、DIC、急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)等。研究顯示中暑的病患，休克大多發生在熱傷害24小時內，住院照護時間的長短與併發症的嚴重程度存在其相關性。存活超過72小時的病畜大多能存活出院，但由於中暑會影響多重器官，即便能存活出院也需向畜主告知病畜可能因熱傷害而造成不同器官的損傷，未來會需要繼續監控健康狀態。

IX. 參考文獻
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