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勞工保險申請書及給付收據

開業 執照： 字第. 號. 地址：. 院長（負責人）：. 印章：. 診斷醫師：. 印章：. （醫院圖記）. 出具日期：. 年. 月. 日. ※本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有 ...

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