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新北市醫事人員(機構)開、歇、執業、繳銷(變更)登記申請書(範例)

號公會證明. 北護字2222. 號. 醫師執業科別. 專科醫師證書 ... 十一、委託書，代理人身分證明正本（委託書格式不拘，手寫亦可）. □十二、私章。

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