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民事聲請調解狀（請求交還土地）

訴訟 標的金額：新台幣○○○元 ... 人應將坐落○○○地號上如附圖甲所示部分，面積○○○之土地，騰空返還聲請人。 ... 上述土地為聲請人所有，有土地所有權狀可證。

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