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惟口說無憑，特立此書以茲證明。 立書人姓名

一、本人. 因. (證書編號. )，故重新申請. 補發。 二、邇後若涉及任何申報不實之情事，願負一切法. 律責任，惟口說無憑，特立此書以茲證明。 立書人. 姓名：. （簽章）.

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