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自費手術費用
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衛生署公告修正手術同意書格式
手術費用 及健保涵蓋範圍(擇一勾選). 新增費用說明□完全由健保支付(部分負擔除外). □健保僅部分給付,需差額負擔,已請病人另填自費同意書告知自費項目及費用.
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