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(團體名稱)第 屆(理、監事)選舉票編號圈選候選人編號圈選候選

理事長 ）. 同意罷免. （被聲請罷免人姓名）. 不同意罷免. （蓋團體圖記）. （ 簽章）. 中華民國○ 年○ 月○ 日. 說明：一、本格式於被聲請罷免人僅為一人時適用之。

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