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臺北市立聯合醫院_____院區病歷資料申請委託書

為視同委託人行為，若有不實或事後異議，所衍生之民、刑事、行政責任，將由委託人承擔一. 切法律責任。 ... 年月日(本委託書效期自委託日期起14 日曆天內有效).

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