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入院評估表單
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新北市政府巴氏量表到宅評估申請表
病歷摘要(就診、入院、出院)正本(需於申請日起3 個月內提出到宅評估). 【相關規定詳見背面註1.】 注意事項: 1. 申請人與被看護者之關係須為直系或三等親之關係。
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