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委託書 - 台中榮總

委託書. 本人. 因. 無法親自申辦，. 特委託. (與本人關係為：. )持本委託. 書及本案所需之相關證明文件，代為申請本人在貴院. （門診、急診、住院）之. ，共份，.

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