急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

次群分析
#posthoc #subgroup #teaching
許多人都相信西洋的占星術，認為她能預測自己的運勢。依據出生日期決定的占星術黃道十二宮是白羊宮、金牛宮、雙子宮、巨蟹宮、獅子宮、室女宮、天秤宮、天蠍宮、人馬宮、摩羯宮、寶瓶宮、雙魚宮。

1988 年發表的 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) 臨床試驗顯示在病人發生疑似急性心肌梗塞之後，併用阿斯匹靈及 streptokinase 可以明顯降低再梗塞、中風及死亡的危險，但是許多人都對阿斯匹靈是否只有在某些病人（例如：年紀、性別、種族等）有效很感興趣，於是他們做了一個很有趣的分析，亦即他們把 17187 人依據占星術的星座分成 12 個次群，結果發現阿斯匹靈對天秤座、雙子座的人是無效的，但是阿斯匹靈卻能神奇地降低摩羯座的人的再梗塞、中風及死亡的危險至ㄧ半以下。可見事後分析中的次群分析是不可靠的，因為事後分析就像是「先射箭再畫靶」一樣。

-次群與暴露（治療）的交互作用（moderation）
• 這是一種觀察性研究，而不是 RCT 的主要/次要終點。
• 主要效果必須是有統計意義的。
• 如果是與連續變項有交互作用，那麼連續變項不能被變成類別/二元變項。
• 次群：必須要事先（不能事後）設定，數目不能太多，必須是基礎（治療前）的資料，各次群的樣本數愈多、愈接近愈好，各次群的共變數愈接近愈好，次群的定義沒有測量誤差，不要看太多的次群、有其他的研究支持。
• 校正干擾因子之後仍然存在。
• 必須要做多重比較的校正。
• 要看交互作用，不要分別看各次群：A 次群有意義、B 次群無意義是沒有任何判斷價值的。
• 需要的樣本數是主要效果的 16 倍：RCT 的樣本數是依據主要效果的統計檢定力 0.8 去計算的，因此交互作用的統計檢定力一定是 << 0.8 的。低統計檢定力會造成假陽性（高估效果量）和假陰性（第二型錯誤）。
• 要估計模式預測的校準與鑑別力、各次群預測的結果/治療的傷害。
• 要估計絕對與相對危險性（絕對危險性比較重要）。
• P： 0.01-0.05（不確定）、0.005-0.01（有意義）、< 0.005 （很有意義）。但是不要純粹用 P 值或用逐步複回歸選擇有意義的交互作用；要用收縮 shrinkage（懲罰 penalized、正規化 regularized、整體 ensemble）回歸選擇有意義的交互作用。

#文超級長 建議你分享到自己牆上收著看
#你有收入就要看 觀念改了 😌 日子就好了
🤓主題：為什麼窮人更喜歡買奢侈品？🤓
原創： 糖總總
“貧窮的本質是消滅未來。“
—— 喬治·奧威爾

標題提出的這個問題，可以啟發我們關於自身現金流管理的困惑。

更好的地方在於，這個問題其實來自最新諾貝爾經濟學獎的研究成果，對我們理解貧窮和財富的本質非常有用，建議花5 分鐘認真看完這個研究。

2019年諾貝爾經濟學獎授予了麻省理工班納吉迪芙洛等三位學者，以表彰他們在貧困研究方面所作的貢獻。

這次獎項結果和歷年都有不同。

首先，夫妻同時獲諾貝爾經濟學獎這還是首次。而且，許多人其實持有有不同的意見，因為班納吉迪芙洛等人的工作完全不同於傳統經濟學一樣注重數學模型，全都是深入的隨機田野試驗。

幾位科學家用了近20年時間，深入非洲、東南亞等貧困地區，通過對比實驗研究深入貧困本質。

不過這也說明，當代科學研究越來越側重對現實世界的影響，我們更應該多讀科學有營養的嚴肅內容。

班納吉與迪弗洛有一本
關於貧困經濟學的代表作品
《貧窮的本質:我們為什麼擺脫不了貧窮》

這本書已經被看做研究“貧窮”的巔峰之作，其實很多年前就出版了，只不過這段時間熱了起來。新的修訂版書不厚，讀起來也沒有經濟學的各種公式，通俗易懂一天就能讀完，值得反思。

書裡研究的問題比如：

為什麼窮人吃不飽飯卻還要看電視？

為什麼他們的孩子即使上了學也不愛學習？

為什麼窮人不注意健康和鍛煉？

為什麼他們放著免費的健康生活不去享受，卻要自己花錢買藥？

為什麼大多數人認為小額信貸、窮人銀行沒什麼效用？

說明一下，書中對窮人的定義是：每天可支配收入在0.99 美元以下的人。

希望大家更多去思考結論背後的洞察對自己生活的啟發，而不是陷入無謂的生活水平之爭（就像很多地方都在做這種浪費注意力的無畏爭論一樣）。

●

001充滿凶險的“貧困陷阱”：窮人更擅長浪費錢

書中有一個很重要的概念是“貧困陷阱”，主要是看資本的作用對於人們生產能力和貧困程度的影響，這裡資本包括人們存的錢，獲得的資助等等。

果殼的研究提出，大多數發展經濟學家心中更符合實際情況模型，是這樣的：

兩個模型的區別是，模型的後半段都是一樣的，爭議落在前半段。

按照第二個模型，最窮的人在扣除基本生活開銷和生產成本後，也應該會變得越來越有錢，直到邊際收益最終放緩而停止增長為止。

可是窮人為什麼還是沒有生產盈餘投入來賺更多的錢？

幾位學者在經過大量的隨機田野試驗（RCT）後，認為：

“貧窮陷阱”的根本原因在於窮人沒有有效地利用資源和留存收益，大量本該被用作未來發展的資本開支被浪費了，因此最終陷入了貧窮之中。“
資料來源：果殼（sheldon）

三位學者發現了不少浪費資源和無端開銷的現象：

比如，非洲的農民事實上並不是真的沒錢去投入再生產，而是把很多積蓄用在購買電視機和葬禮上；要不就是因為不願意給自己和孩子打疫苗，最後不得不花更多的錢治療疾病。

在這種情況下，問題的關鍵窮人更擅長浪費錢，即使賺到錢或者拿到錢都沒有用，根本沒有把獲得的資源放在自身或者家庭的發展上，最終無法擺脫螺旋下滑的“貧窮陷阱”。

●

002 “電視機比食物重要”：富裕能增加人的耐心，而貧窮讓人喪失耐心

書中提出一個很有意思的現象：相當多窮人雖然窮，相對而言在消費方面的支出並不比富人低，甚至還會更高。

這點最近我最近關於破產和存錢的文章都有提到，相信每個人自己都有浪費錢的體會。

現在信貸如此容易，說是普惠金融，但很多都是坑普通人的。關鍵是很多人貸款之後並沒有用於生產，而是去購買奢侈品：一部蘋果手機、一個LV的包、或者辦一場豪華的婚禮，一不小心最後被高利貸壓得喘不過氣，一步步難以脫身。

回答文章標題提出的問題：

窮人為什麼會對奢侈品有這麼大的渴望呢？

《貧窮的本質》中提到，他們有一次去貧困的村子考察，發現許多兒童表現出營養不良的狀況，但是許多家裡都有電視機。

村子裡的人說，他們會攢很久的錢，買一部電視機。

學者們感到奇怪：電視機並不能改善他們的經濟情況，但是吃的好更健康卻可以幫他們更好提高生產力。為什麼寧可把錢用來買電視機，卻不願意花錢改善自己的營養狀況呢？

村子裡的人說：“因為電視機比食物重要。”

班納吉認為，這一現象背後的經濟學原理是：

窮人在巨大的生活壓力中往往承受更高的皮質醇含量，並因此做出更加不理智的衝動型決定。
因此，他們更需要頻繁地釋放壓力，而生存環境注定他們不能有更好的耐心和解壓方式，因此只能在即時滿足上去尋求高頻低效的壓力釋放，比如吃一頓豐盛的晚餐、買一台電視機等等。

還有許多地區的窮人會有一個共同點就是特別愛面子。比如會為死去的親人辦特別豪華的葬禮，就能花掉自己一年收入的一半。

因為他們每天都在為生活奔波，所以如果有一點額外的錢，他們就會想辦法讓自己的生活變得更加有趣一點，重要的場合更有面子一點。

這樣，窮人更容易拒絕延時滿足，因此長期投資、延遲回報的吸引力很小，比如儲蓄，比如教育和學習，從認知和行動上對於窮人家庭來說都是很難去作出選擇的，因此容易掉入一個幾代貧困的死循環。

可是，每一個人要存錢，就是需要不停的和自己的慾望鬥爭 :可能就要強制儲蓄、戒菸、戒酒、戒糖，要放棄一頓又一頓美食的誘惑，也要忍住不買電視機、手機、奢侈品等等廣告裡說的“美好生活”。

這樣的狀態下，窮人每天也面臨比富人更很大的考驗，因為過於稀缺，或者覺得自己過於稀缺，所以面臨的誘惑其實更多，更容易浪費時間、精力、金錢去應付眼前。

所以為什麼說，我們必須警惕一種難以跳脫的“稀缺的心態”：因為稀缺是一種讓人越陷越深的泥潭，無暇思考未來，更無力為未來佈局，每天都在忙於眼前的窘迫。

●

003 窮人缺乏正確的信息來源，而往往選擇相信錯誤的事情

三位學者在他們的研究過程中總結，關於導致窮人容易陷入困境的數個重要因素，排在第一位的正是：

窮人缺乏正確的信息來源，而往往選擇相信錯誤的事情。

他們不清楚給兒童接種疫苗將可以節省更多的醫療費用，不明白基礎教育能夠在未來產生更高的收益，不知道如何正確使用化肥，不知道如何使用避孕套以避免艾滋病……

輸入的垃圾，輸出的只能是垃圾，無論一個人多努力。信息貧富和經濟貧富是正相關的關係。

比如，富人的健康情況遠遠好過窮人，這是因為窮人沒有錢做體檢，沒有時間健身，也不覺得鍛煉身體有什麼用。

每年，全球有500 萬人在5 歲之前就會夭折，絕大多數都是撒哈拉以南的非洲窮人。

比如，許多家長對教育的觀念不正確。他們認為供孩子讀書就像買彩票，成績好特別難，可如果孩子成績不好，找不到好工作，那自己的教育投資就打水漂了。

但研究數據顯示，教育反而是一種穩健的長期投資，每增加一年教育年限，平均工資就會提高8%。

這才是為什麼喬治·奧威爾說，貧窮的本質是消滅一個人的未來。

大家發現沒有？

一個人關於錢的問題，背後是輸入質量的問題，最終又都是人性的問題。

富人浪費錢的例子也很多，最近新聞上掛失信被執行人的名人案例數不勝數。說明憑運氣賺的錢，都能憑本事輸光，貧困陷阱的曲線永遠是動態的。

稍微有點理財常識都應該知道，個人現金流管理的核心在於這兩點：

對風險的把控；

對自我的把控。

健康和存錢，是主要是為了抵抗風險。沒有這兩點，一切生產、教育、和發展都無從談起。

這個世界就是充滿凶險和意外的，一不小心就會掉入貧困陷阱，可惜學校不教給我們，家人可能更不敢教給我們，需要自己懂得如何保護自己。

而強制儲蓄，千萬不要理解為降低生活質量。

用阿爾法書院學習顧問Ion Buravcenco的話來說，降低生活質量反而容易讓想要做的改變難以為繼。正確是應該尋找讓自己又開心又能夠堅持下去的方法。

花錢的前提是思考是否對自己長期真的有意義。Spend meaningfully.
如果真的喜歡一件物品，適當地獎勵自己無可厚非。但試想，如果頻繁地花錢為了得到某類物品，它對你而言是變得讓人麻木了，還是讓你幸福了呢？忍不住反复要去即時滿足，不正是在花錢玩老虎機嗎？

我真的需要買這件東西嗎？

是即時滿足還是延時滿足？

我的這筆開銷，是在讓我往富裕均衡點去挪動，還是往貧窮均衡點挪動？

我是在給自己的未來投資，還是有因為單純愛面子導致的消費？

從今天開始，每一筆開銷，都要認真問自己。

●

004 “我震驚的是她們最想要的不是錢，而是教育和學習機會“

學者們最後得出的脫貧解決方法，最重要的一點聽起來很雞湯：

要改變人的信念。
可“信念”這個詞實在是太大，很難讓人馬上開始行動。

心理的貧瘠，往往更難脫去。

但我們要往前走，就必須找到方法。

具體如何做？

還是得你自己想明白了。

這裡我再推薦另一本書，張彤禾的《Factory Girls》，
大家可以結合《貧窮的本質》來讀。

大家可以看到東莞這個城市如何成為中國快速發展城市的縮影，如何因為現代中國製造業幾千萬的十幾歲打工者而成為全球化的心臟，我國如何因為全球人民每天在用的蘋果手機和LV 包包，大家每天在點的快遞拿的外賣，造就了人類歷史上最大的城鄉流動移民潮。

更重要的是，也可以看到月入400塊、每天工作16個小時打工女孩，是如何主動對抗自己的處境的。

張彤禾(Leslie T. Chang)，前《華爾街日報》駐北京記者，在中國生活了十年。她畢業於美國哈佛大學，丈夫彼得·海斯勒（何偉）同樣以描寫當代中國的非虛構作品而聞名。

這本書最初是我的新聞學教授推薦的，大家如果想看，最好找找原版。記者寫文章就是簡單清晰，閱讀難度也是適中，看的順暢，內容也好，讀完覺得太太在中國題材上的水準比先生更高。

張彤禾說過，剛開始去東莞採訪的第一年，其實覺得心理壓力很大，畢竟自己和這些工人有什麼可以聊的呢？

結果是，她發現自己想錯了。看看她採訪打工女孩，她們回答的原話：

Bao Yongxiu: "My mother tells me to come home and get married, but if I marry now, before I have fully developed myself , I can only marry an ordinary worker, so I'm not in a rush."

Chen Ying: "When I went home for the new year, everyone said I had changed. They asked me, what did you do that you have changed so much? I told them that I studied and worked hard. If you tell them more, they won't understand anyway. "

Wu Chunming: "Even if I make a lot of money, it won't satisfy me. Just to make money is not enough meaning in life ."

這些女孩子給張彤禾留下深刻印象的地方，是無比地希望得到教育機會：

“ 我震驚的是她們最想要的不是錢，而是教育和學習機會，因為他們中的大多數人來自很窮的背景，父母也都沒有文化。

這些年輕的小女孩非常聰明，有趣，勇敢而大方，存很多錢去上英語課，上計算機課，為了找更好的工作。她們教會了我很多，關於工廠，關於中國，以及如何更好地生活在世界上。“

這些女孩子，當然有很多的理由去沉迷貧困陷阱，就像大多數人一樣。畢竟，有太多外部環境因素讓她們找藉口了。

放棄和墮落，往往只是一瞬間的事情，也是世界上最容易的事情。

所以這些打工女孩，她們窮嗎？我覺得一點都不。

真正窮，窮是的鬥志。

去拼，也不指花光口袋裡的錢去賭一把。

而是，去拼上自己100% 的鬥志，遠離那些對自己未來不重要的干擾。

這裡我不是想用這些女孩子的故事來激勵大家。

而是想說明，在選擇自己的路並且勇敢走下去這件事面前，大家都一樣。

不能讓別人，消滅自己的未來。

不能讓別人，成為自己不走下去的藉口。

張彤禾是華人移民，上幾代背井離鄉故事顛沛流離的故事，她在寫這本書之前都不是很清楚。書的後半部分寫到，她並不覺得自己和這些女孩子有什麼區別，越是了解她們，越是看到了世界，越是看到了自己：

“But suffering in silence is not how migrant worker see themselves. To come out from home and work in a factory is the hardest thing they have ever done. It is also an adventure. What keeps them in the city is not fear but pride. To return home early is to admit defeat. To go out and stay out - chuqu - is to change your fate. ”

離開自己原來的環境，就是離開自己的出廠設置。

還好之後如何設置，我們都可以自己決定。

“A story starts when a person leaves home.”

共勉。

希望你上班前 🙈
希望你午餐時 🥂
希望你有空時 💖
可以反覆看看 🙏
並且自己克制衝動消費 🤔
或把衝動消費壓在收入5%以內
5%如果買不到什麼 😒
或許你根本就不該買 🙂
又或許你該好好工作 😏

不要換工作 🙏🙏🙏🙏🙏🙏
因為問題幾乎都在做事情的人。
你不解決自己的問題
到哪，你都是問題。