匆匆一瞥～竟是.......

很多時候，你做對的事，但還是無法獲得想要的結果。

兒科急診的小故事.......

前些時候的某個寧靜夜晚，

通訊軟體傳了學弟一篇訊息；

「不好意思！向吳大國手報告一下！
剛剛我的醫院急診來了小寶寶，因哭鬧來急診，我匆匆一瞥，快速三角評估，發現寶寶哭時嘴唇會cyanosis ，膚色呈現大理石斑，所以我請家長帶寶寶直接去貴院急診！」

收到訊息後，心想認真學弟轉來的小孩，應該狀況都不是太好，於是先跟學弟回覆OK，接著我們開始後續的準備。

We do whatever we can！

寶寶來急診之後，發現寶寶有嘔吐及明顯腹脹的情形，並且整體狀況依然不好，於是我們快速安排腹部X光片檢查，居然發現寶寶腸子呈現條狀閱兵式排列的型態。

心想不妙，原來學弟的匆匆一瞥的寶寶，極可能是腸阻塞，甚至是要命的⋯⋯

於是我們儘快安排電腦斷層，會診小兒外科醫師並安排手術。

結果揭曉：就是ischemic bowel！

嬰幼兒腸道旋轉不良併中腸扭轉！

心中不禁納悶，怎麼又是一個腸扭轉呢？

太可怕了吧！

「腸扭轉」Volvulus

這是可以危及生命的急症

所以腸扭轉被稱之為「殺手級的腸道急症」，一般都需要以手術治療。

嬰幼兒發生中腸扭轉的前題是腸旋轉不良（malrotation)，腸旋轉不良不一定會發生中腸扭轉，但若是發生扭轉，易使嬰幼兒整個腸道壞死，或是變成短腸症。如果早期發現，可以在6小時內將腸道轉回來，有機會能夠恢復。

由於腸道的問題會伴隨著嘔吐，當嬰幼兒發生中腸扭轉，嘔吐，且又無法表達，很容易使腸道壞死。

然而在發生扭轉前，會出現某些徵狀，例如：常常嘔吐，而嘔吐的量也相對較多，因此必要時需拍攝腹部X光片甚至電腦斷層以確定腸道結構是否正常。

腹部Ｘ光（KUB）的檢查是簡單且重要的診斷工具。

典型的 KUB 可以看到擴張的腸子，若連續照2、3張 KUB 都可看到持續，固定，擴張的腸子，更可肯定是腸阻塞，接下來安排腹部電腦斷層檢查或上消化道攝影就可以進一步確診。

匆匆一瞥～竟是要命的腸扭轉！

#一位放射師朋友的來信：
分享給大家！他們真的太辛苦了～

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Dear 白醫師：
感謝您提供您的粉絲頁，
讓我們放射師獲得被重視的機會

人力不足，的確是各家醫院都有的問題
以人力配置（107年底數據）而言
全國有393家地區醫院等級以上的醫院，
但全國放射師才5876人在這裡面服務，
但是佔全國放射師近95%人數，
全都是24小時的急診醫院，
再者其中聘用低於10人的醫院，
大約快250家地區醫院，

按勞基法的排班機制，
急診、門診、住院都需要放射師人力，
急診28天要84個人次（一天三班）
門診住院照相
合計要20個人力（週休二日）
電腦斷層，磁振造影，乳房攝影，骨質密度檢查，超音波檢查，牙科攝影等需要放射師的人力抓40人次不為過吧！

84+20+40=144人次，
以10人為一家醫院聘的放射師人力，28天能提供200人次人力

但這兩百人次
是以不放特休，不請假才有的10人戰力，

如果一家醫院只有6-8名放射師呢？那會更為吃緊的人力調度

全國有六千多位放射師同仁，
放射師主要分為三大領域，
放射診斷--就是一般的照相CT MRI特殊檢查等，佔全體放射師92%

放射治療--用高能X光作治療腫瘤等，佔全體放射師5%

核子醫學--用放射性同位素打入人體，看人體累積的熱區聚集是否正常佔大約2%

其餘跑巡迴車的放射師--
穿梭各地工廠鄉鎮作健檢的
佔1%左右

天天急診室就是塞爆，
吃壞肚子照KUB+CXR，
感冒咳嗽就是照CXR
車禍，傷哪裡照哪裡？
全都是放射師一人扛起，
對於放射師的手腕，腰部肩膀
負擔真的很大的職業傷害

除此之外，CT也都是即時作，
沒給你在門診排程慢慢作的，

呼吸困難或是無法自主呼吸，
要上endo的，前跟後都需要照張portableCXR
這都是放射師的業務啊！

現在多了發燒門診
放射師一樣全副武裝推機器
去發燒篩檢站，去戶外帳篷
照相取得影像後，讓第一線的醫師判讀

此外，放射師穿梭多處
急診攝影、病房攝影、
發燒篩檢站攝影、開刀房術中後攝影，
如果只有一人當班的放射師，那就是全包啊！

進入發燒篩檢站，
也是全副武裝，
連身型防水隔離衣，鞋套，
拋棄式隔離衣，面罩N95口罩
全身包緊緊，帶著片子，
去各地發燒站一一照相，
然後再脫裝，洗片子，上傳影像，同時間，急診的業務依然不停歇，門外隨時都有需要照相的患者，直接等在放射科的門口等待照相！

時間跟壓力的緊迫下，
常常放射師的便當
是在一邊處理影像，
一邊隨手塞東西果腹，
水也是常常喝不到兩口，
就繼續與病人服務！

放射師就這樣默默的產出影像
讓急診醫師及放射科醫師
先行判讀，來解決患者的病症

真的是與時間賽跑的專業人員之一啊！
所以放射師真的是個高風險的職業啊！

放射師上

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#請政府和醫院重視放射師
#謝謝放射師朋友們的辛勞

術業有專攻:
小孩生病請務必找蓋有小兒科醫學會認證出廠的兒科醫師

這兩個禮拜我在FLEX，這是一個有趣的rotation，台灣好像沒有。FLEX設在R2，工作時間下午四點到十二點，目的只有一個：幫忙接admission。我們醫院值班時間是下午五點開始算起。5PM~7:30PM是白班on call team，7:30PM~8:00AM是夜班team。無論哪個team都是一個 senior (R3) + 兩個 R1 cover 病房。FLEX的功用就是幫忙減輕值班負擔，因為下午到半夜這段時間最容易進病人。我非常喜歡這個rotation，接新的病人有助於訓練思考跟判斷能力。研究顯示：住院醫師訓練期間接的新病人數量跟提高ITE考試成績有顯著關係 (ITE: 美國每一科的住院醫師每年都要接受一個叫做in training exam的考試。此考試成績能有效預測專科考試通過率，因為考題都是同一群人出的哈哈XD) (參考資料 Residency factors that influence pediatric in-training examination score improvement.) 在美國花一個小時接一位新病人是正常的，有些複雜的甚至要90分鐘，因為要花很多時間去翻以前的病歷。我現在每天工作八個小時平均看4~5位病人。在台灣如果以這種速度接病人大概永遠都不要想下班了 😭

最近有位4歲的病人因為嘔吐跟fussiness(中文不知道怎麼翻?就是很ㄏㄨㄢ的意思)來急診後被收住院。這位病人因為早產(小於24周)腦內出血導致腦性麻痺，還有水腦裝有VP shunt。在急診看這位病人的是位從外院來rotate的急診住院醫師(我們是兒童醫院，但我們急診有三種主治醫師: 兒專、兒急專跟急專; 也有三種住院醫師: 兒科、家醫科、急診科) 。病人在急診做了許多檢查(包括shunt study)，卻都沒有太大的發現於是入院觀察。在病房我花了30分鐘以上的時間詢問各項病史，發現他最近Baclofen(一種肌肉鬆弛劑，常用在腦性麻痺的病人)的劑量被提高，已經三天沒有大便了。rectal exam觸摸到大量便便，KUB一照便便都一路排到胃上面去了(誇飾法)。給了Enema後排出大量便便就不吐了.....

寫出這個例子的目的不是想說我比那位急診住院醫師厲害。急診科醫師的訓練在於應付緊急狀況跟急症，急診醫師看到嘔吐的首要任務是排除攸關性命、需要緊急處理的急症，不是找出確切原因。這位病人因為有VP shunt送到急診是正確的，急診醫師的處理也是正確的。但小孩生病排徐緊急狀況後的後續處理還是要靠小兒科 (而且小兒科醫師也知道如何處理緊急狀況，不用靠兒急專或是急專醫師。我們拿到兒專就可以在小兒急診工作了) 一般小孩生病如果你想真的解決問題，第一個應該要找的是兒科醫師，不是急診科醫師(除非急症)、不是內科、更不是耳鼻喉科。每個專科訓練的focus完全不同，兒科醫師花在看小孩時間絕對是其他專科無法相比的。在美國小孩生病沒有人會先帶去給耳鼻喉科醫師看，因為這根本完全邏輯不通。難道小孩子發燒就只會是上呼吸道感染嗎?! 如果帶去急診，一出來就300美金，急診醫師可能連藥都不開就叫你回家找你的小兒科醫師。內科不能看小孩。家醫科可以看小孩但很少有醫師願意看青少年以下的小朋友 (根據AAFP統計，家醫科的兒科病人數只佔10~15%) 。在這裡，小孩生病的第一站就是兒科醫師，我認為這才是正確的作法。

術業有專攻，尊重專業讓每個人各司其職發揮最大的用處，或許是當今我們社會最需要努力的地方。再次強調，***小孩子生病請務必找蓋有小兒科醫學會認證出廠的兒科醫師 *** ，謝謝。